Después de un tiempo, hemos vuelto para seguir en esta cruzada que es la promoción del #FOAMed. En esta revisión comentaremos acerca de los dispositivos de apoyo que han ido apareciendo desde hace varios años en el contexto prehospitalario como son la Ecografía, Capnografía, los sistemas autónomos de reanimación cardiopulmonar y la ventilación mecánica.

La evidencia es variada y cabe destacar que si bien existen, al momento de priorizar el equipamiento de nuestro movil debemos basarnos en los estándares mínimos de reanimación.

Ecografía Prehospitalaria.

Las primeras referencias aparecen hace casi 20 años (Price et al. FAST in helicopter transport) y en general hay estudios con evidencia B y C, hace un elemento a tener en cuenta, pero si no de primera linea en la atención inicial de nuestro pacientes. Hay descritos varios protocolos para el prehospitalario (E-FAST, FETUS, PHASE por ejemplo), sin embargo lo que se ha descrito con mayor frecuencia es el E-FAST y a evaluación en PCR (traumático y no traumático).

Con respecto al FAST/E-FAST es un protocolo establecido para la evaluación ecográfica del paciente politraumatizado (Trauma, Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Benjamin A. Bloom; Ryan C. Gibbons. Temple University Hospital Last Update: December 18, 2017).

  • Indicaciones Ecografía prehospitalaria (Point-of-Care Ultrasound in the Prehospital Setting Thu, Feb 1, 2018 By Faizan H. Arshad, MD):
    • PCR extrahospitalario
    • Término de maniobras (ausencia de apertura/cierre valvular).
    • AESP.
    • Estados de Shock.
    • Derrame Pericárdico/Taponamiento.
    • Disección Aórtica.
    • Edema Pulmonar Agudo.
    • Estimar FEVI (Fracción de eyección Ventriculo Izquierdo).
    • Medición de Nervio óptico (PIC elevada).
    • En el contexto obstetrico: evaluación de rotura de embarazo ectópico).
    • Disnea Aguda (EPOC vs EPA).
    • Evaluación y respuesta a volumen.
    • TVP
    • Evaluación de fracturas/bloqueos regionales.
  • Procedimientos:
    • Pericardioscentesis.
    • Bloqueos de Nervios.
    • Descompresión con aguja de Neumotórax a tensión.
    • Posicionamiento de Tubo endotraqueal.
    • Canulación de ECMO.
    • Instalación de REBOA.
    • Accesos venosos.

Con respecto a las limitaciones:

  • Las evaluaciones deben ser rápidas, por lo que se necesita un entrenamiento previo.
  • Operador dependiente.
  • Los movimientos del móvil dificultan la obtención de imágenes.

Dispositivos de apoyo en RCP.

Varios tipos presentes a nivel nacional e internacional, de compresión neumática y de pistón y de banda inflafle disponibles en el mercado con el objetivo de promover y ofrecer “compresiones de alta calidad”, todos con estudios comparativos entre RCP mecánica y RCP manual (Circulation. 2016;134:2131–2133. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026053), además de versus entre ellos (European Heart Journal (2017) 38, 3006–3013 doi:10.1093/eurheartj/ehx31) (https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2018.06.016). Todos estos resultados con resultados de NO inferioridad (Recomiendo revisar los estudios CIRC, LINC y PARAMEDIC) por lo que hasta el día de hoy tenemos como resultado:

  • “El USO DE DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE COMPRESIÓN NO ESTÁN RECOMENDADOS DE RUTINA, PERO ES UNA ALTERNATIVA RAZONABLE A LAS COMPRESIONES MANUALES DE ALTA CALIDAD” (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3, Adult advanced life support ).

Entonces, tenemos como indicaciones de uso (Poole et al. Critical Care (2018) 22:140):

  • Uso durante el transporte hacia el hospital.
  • RCP Prolongada (Hipotermia, PCR por TEP más Trombolisis).
  • Traslado desde la Urgencia a TC.
  • Uso como puente a Cateterismo Percutáneo.
  • Uso como puente a cateterismo ECMO.
  • En el contexto de paciente en procuramiento.

Capnografía.

Es la Monitorización continua de la presión parcial de CO2 en un circuito. Consta de 4 fases:

  • Fase 1: Fin de una respiración (espacio muerto) que no participa en una ventilación.
  • Fase 2: Aumento rápido de CO2 medido (exhalación inicial).
  • Fase 3: Meseta alveolar, cantidad de CO2 en los alveolos.
  • Fase 0: Última fase, representa la inhalación.

Uno de los métodos más fidedignos para confirmación de IOT (S/E 100%). Es mejor que la capnometría (cuantitativa). Es necesario durante el PCR puesto que nos ayuda a medir la calidad del RCP y ROSC.

Hay otros usos promisorios con algún grado de evidencia que son (American Journal of Emergency Medicine 2013 Jan;31(1):64-71):

  • Promisorio en contexto de cetoacidosis diabética (CAD), un estudio mostró que glucosa > 550 mg/dl + EtCO2 < 21 fue 100% específico de CAD (estudio pequeño).
  • Sepsis severa: Correlación respuesta respiratoria/EtCO2 bajo/niveles de Lactato elevado.
  • Apoyo en contexto de TEC grave para monitorización no invasiva y mantenimiento de EtCO2 en niveles normales, niveles de 30 o menos se asocian a peor outcome (mantener entre 35 – 40 mmHg).
  • Controlar hipoventilación en Intoxicaciones por fármacos, sedación y por Alcohol.

Ventilación Mecánica.

No entraremos mucho en detalle en este item puesto que tenemos nuestras revisiones:  Ventilación Mecánica en Urgencia.

Ventilación Mecánica No Invasiva en Urgencia.

Sin embargo a modo de recuerdo debemos tener como concepto básico la Ventilación Mecánica invasiva PROTECTORA que aparece en base al estudio de ARDS Network (NEJM May 4 2000, Vol 342, Nº 18), esto es extremadamente importante puesto que el uso de Vt bajos radica en la menor incidencia de VILI.

Entonces debemos iniciar la VM en base a las características del paciente y de acuerdo a su patología, pero lo básico es:

  • Vt: 6 – 8 ml/kg peso ideal.
  • PEEP bajo (5 hasta 10).
  • DP (Ppl – PEEP): Menor a 15.
  • FiO2 para SAT > 94%.
  • Pva menores a 20 idealmente.
    • (Prehospital tidal volume influences hospital tidal volume: A cohort study. Published in final edited form as: J Crit Care. 2015 June ; 30(3): 495–501. doi:10.1016/j.jcrc.2015.02.013). 

Y qué hay durante el transporte aéreo?

  • Debemos conocer si nuestro transporte es presurizado o no.
  • Influye la altura, equipamiento, espacio. Además de la hipoxia, la expansión de los gases, cambios de Tº y humedad y fuerzas gravitatorias.
  • Recordar que encontramos temperaturas más bajas a mayor altura.
  • A mayor altura, el aire para presurizar la cabina tiene menor humedad, por lo que el aire interior es más seco (ojo con obstrucción de TOT).
  • Ley de Dalton (PiO2=PB x 0,21), aunque a alturas inferiores a 3.200 m no hay mayores modificaciones de O2.
  • Entonces a mayor altura, baja la presión alveolar de O2 y por consecuencia la saturación de nuestro paciente. Además TIENE que estar resuelto el Neumotórax previo al traslado puesto que puede llevar a compromiso hemodinámico.
    • (Turner S, Ruth M, Tipping R. Critical Care Air Support Teams and deployed intensive care. J R Army Med Corps 2009; 155(2):171-4).

A modo de indicaciones podriamos inferir:

  • VM no invasiva:
    • EPOC.
    • Edema Pulmonar Agudo.
  • VM Invasiva:
    • Todas las instancias en donde está indicado el manejo avanzado de la vía aérea.
    • Depende de la patología aguda del paciente y del status previo.