Otro dolor de cabeza en el Servicio de Urgencia es iniciar la ventilación mecánica invasiva en el Servicio de Urgencia, tanto por la complejidad como la no experiencia suficiente como para iniciar dicho apoyo al enfermo grave. Trataremos de dar algunas herramientas generales, ya que lo específico de la ventilación depende del paciente, patologías previas, tipo de pulmón (sano vs enfermo), a qué enfermedad nos enfrentamos (SDRA o Sepsis, Shock Cardiogénico u Obstructivo, etc).

Lo primordial y lo que debemos recordar siempre es "Primun non nocere", o como podriamos llevarlo a la Ventilación Mecánica, "no provocar VILI(daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica)". Y debemos ser responsables, hay guias y evidencia que ayuda para el inicio de la ventilación mecánica.

Estrategia protectora.

  • Desde la publicación de ARDSnet en NEJM 2000 se constató una disminución de la mortalidad con la estrategia protectora (Vt 6 vs 12 ml/Kg peso ideal), anteriormente Amato 1998 ya habia publicado esta estrategia pero con la presencia de dicho estudio en New England, todo cambió, por lo que es lo que actualmente se recomienda. Ahora veremos algunos detalles:
  • – Modo: El modo ventilatorio inicial no hay, habitualmente se recomienda el que uno sepa usar más. Aunque si van a ventilar, claramente debe ser bajo sedo-analgesia para SAS 1 – 2 (o RAAS si usan otra escala de Sedo-analgesia). El modo más usado es el de Asistido Controlado por Volumen en el cual uno deja un Vt establecido.
  • – Vt (Volumen tidal o corriente): Lo ideal 6 – 8 ml/kg peso IDEAL que significa Medir al paciente (con una cinta métrica), recordar en Sindrome Distress Respiratorio Agudo, que está definido en el consenso de Berlin del 2012, se debería iniciar con 4 – 6 ml/kg (Vt menores al recomendado). Todo esto está en el área recomendaciones de experto, que claramente no lo somos, pero estamos dando las herramientas iniciales para seguir un camino de investigación.
  • – Flujo Inspiratorio: Es el flujo de gases que ingresa desde el inicio de la inspiración (al inicio es brusco y luego disminuye), que se llama patrón de flujo desascelerado, un flujo de 60 L/min es usualmente adecuado para el comfort del paciente, si el paciente se observa que tiene "sed de aire" se debería aumentar, aunque también se debería evaluar la sedación del paciente.
  • – Frecuencia Respiratoria: El objetivo de PaO2 debe ser ajustada a la patología aguda del enfermo, en base a ese resultado, se debe ajustar la frecuencia respiratoria, FR altas (30 – 40 por min) se debería usar en pacientes con acidosis instalada para evitar una de las causas de "como no matar un paciente en la intubación". En paciente normocápnicos, se debe usar FR 15 – 20 por minuto. Siempre controlar gases entre 20 – 30 minutos iniciada la ventilación y ajustar. Recordar: Más FR menos PCO2, menos acidosis. Otro concepto a mencionar es el de Hipercapnia permisiva.
  • – PEEP y FiO2: Habitualmente cuando la Saturación es baja, lo "normal" es subir la FiO2, claramente esto es una sentencia segura a corto plazo. Una FiO2 mayor al 50% que se mantiene tras un tiempo moderado sin aparente mejoría, debería hacer pensar en shunt a nivel pulmonar. Algunos autores recomiendan usar una tabla publicada en el ADRSnet Trial y en el PROSEVA trial, que relaciona FiO2 con PEEP (Presión positiva al final de la expiración), aunque esta tabla eleva PEEP sin considerar a otras patologías que no tengan SDRA por lo que  hay que tenerlas en cuenta, pero además debemos tener en cuenta patologías con afección del Ventriculo derecho ya que puede ser muy perjudicial el uso de PEEP alta. En cambio, una PEEP alta en corto tiempo puede beneficiar a un paciente con distres respiratorio, esto se llama maniobras de reclutamiento, que es tratar de distender y "reclutar" la mayor cantidad de alveolos. Las maniobras de reclutamiento no las tocaremos ya que no es tan simple como subir la PEEP y nada más.
  • – Chequer la "seguridad alveolar": Más que importante, se debe realizar post-intubación, y cada 30 – 60 min de ser posible. Se debe chequear la Presión Plateau (presión meseta o alveolar) que debe ser, idealmente, menor a 25 para, por consecuencia, tener un "driving pressure" (presión de distensión) menor a 15 como lo describió Amato en NEJM 2015, hasta el momento, la base de la prevención del VILI. Como ver la presión meseta? realiza una pausa inspiratoria al final de la espiración.

Estrategias Obstructiva.

  • Uno siempre debe mantener estrategias protectoras para todos los pacientes, algùn grado de consideración especial nombraremos en los pacientes asmáticos o con EPOC.
  • Estos pacientes tendrán atrapamiento de aire y barotrauma porque no pueden exlahar todo el aire cuando están expuestos a FR altas con estrategias protectoras.
  • La mejor estrategia ventilatoria es… NO INTUBAR A ESTOS PACIENTES A NO SER ESTRICTAMENTE NECESARIO.
  • Habitualmente responden a la terapia agresiva: fármacos más ventilación mecánica no invasiva. Si aún así se deben intubar, recordar que esta estrategia sigue siendo mala, pero algunos tips pueden ser:
  • – Sedación profunda siempre, más BNM (Cisatraturio de preferencia por la evidencia, Acurasys 2010) si es necesario.
  • – Continuar con la broncodilatación farmacológica full.

Ventilador Mecánico (obstructivo):

  • Permitir tiempo exhalatorio, toda intervención en el ventilador debe ser para ese objetivo.
  • Modo: AC/VC (Asistido controlado/Volumen Control) de preferencia.
  • Vt: 6 – 8 ml/Kg.
  • Flujo: Algunos recomiendan incrementar el flujo inspiratorio para disminuir los tiempos de inhalación y prolongar el tiempo espiratorio. Un flujo de 60 – 80 L/min pareciera ser suficiente para estos pacientes.
  • FR: Disminuyendo la FR podemos permitir mayor tiempo para la expiración, inevitablemente estos pacientes entrarán en hipercapnia, que se debe permitir.
  • PEEP y FiO2: Utilizar una FiO2 de 40% o menos para permitir una SAT: mayor a 88%. FiO2 mayores se pueden utilizar. Con respecto al PEEP la evidencia no es suficiente para PEEP alto o bajo, si sabemos que PEEP elevados pueden ser deletereos, por lo que se sugiere PEEP bajas (5, algunos autores recomiendan 0 – 4) con muy poca evidencia hasta la fecha.
  • Alarma de Presión Peak: Representa la resistencia de la vía aérea, que claramente se encuentra elevada en pacientes con broncoespasmo. Se necesitan presiones peak altas para ventilar a estos pacientes (así pasamos estas presiones), no provocarian daño en el parénquima pulmonar debido a que las presiones peak no llegan al alveolo. Recordar que la Presión Plateau no debe ser mayor a 30, idealmente 25.
  • Chequear seguridad: 2 vías: Chequear una expiración full del flujo o chequear la Presión Plateau.

 

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