Secuencia de Intubación Rápida

Es el estándar de manejo de vía aérea avanzada en el Servicio de Urgencia.
Su objetivo es minimizar las complicaciones de la intubación, en particular la aspiración de contenido gástrico (“en la Urgencia, todos los pacientes tienen el estómago lleno”).

¿Cuándo intubar?
1) Protección de vía aérea: Cuando el paciente pierde sus reflejos protectores fisiológicos, el riesgo de aspiración se hace latente. Ejemplos: TEC con Glasgow Coma Scale <8, hemorragia digestiva alta masiva, encefalopatía hepática grado IV, quemaduras en vía aérea, etc.

2) Obstrucción de vía aérea superior: El paciente puede caer rápidamente en insuficiencia respiratoria y eventual paro respiratorio. Ejemplos: Angioedema, anafilaxia, epiglotitis aguda, etc.

3) Insuficiencia respiratoria aguda: Nuevamente, el aumento del trabajo respiratorio puede caer bajo un punto crítico, con el riesgo que nuestro paciente se canse y caiga en paro respiratorio. Ejemplos: Neumonía grave, EPOC exacerbado (en el contexto de fracaso de VNI o acidosis respiratoria severa), síndrome de distrés respiratorio agudo, etc.

4) Disminución del consumo de oxígeno tisular: En sepsis severa y shock séptico, el aparato respiratorio puede ocupar hasta el 30% del gasto cardiaco. Intubando al paciente y conectándolo a ventilación mecánica conseguimos “ahorrar” ese consumo y que sea utilizado por otros sistemas.

Secuencia de Intubación Rápida: “Las Siete P’s”
Los pasos son los siguientes:
Preparación
Preoxigenación
Premedicación
Inducción y Parálisis
Posicionamiento
Poner el tubo
Cuidados Post-intubación.

Figura 1. Cronología de la Secuencia de Intubación Rápida, obtenida de lifeinthefastlane.com

1) Preparación del equipo: Se informa al equipo que se va a intubar al paciente, se distribuyen los roles y se preparan los implementos a emplear, entre ellos: Laringoscopio y sus hojas (ojalá ocupar hojas curvas, para un adulto promedio usar hoja número 3), gum elastic bougies, aspiración (importantísimo), cánulas orofaríngeas, red de oxígeno, vías venosas, medicamentos, tubos -con cuff probados- de distinto tamaño (elegir el más grande posible para el paciente, para la contextura de un adulto varón promedio sería un 8.0-8.5), implementos de rescate en caso de falla (máscara laríngea, otros), monitor, saturómetro, ventilador mecánico ya seteado, etc.

2) Preoxigenación: La idea es barrer con la mayor cantidad de nitrógeno posible, ya que cuando el paciente se paralice caerá en apnea, y su oxigenación dependerá de lo que podamos aportarle en este punto. Se realiza administrando oxígeno al máximo flujo con una mascarilla de recirculación o máscara facial por 3-5 minutos, u 8-10 inspiraciones forzadas (si no disponemos de ese tiempo).
Una forma de optimizar la preoxigenación es la oxigenación apneica, vale decir, agregar una naricera a 15 litros mientras preoxigenamos, y luego dejarla puesta a ese mismo flujo. Ello puede aumentar el tiempo de apnea sin desaturación hasta en 90 segundos, de acuerdo a algunas series.

3) Premedicación: Son las medidas farmacológicas que buscan mitigar la respuesta fisiológica a la intubación, la que produce una hiperadrenergia potente que puede llevar a taquicardia, hipertensión, aumento de la PIC y la PIO, entre otros.
– Volemización activa en pacientes hipovolémicos: en estos pacientes disminuye la precarga y por lo tanto el gasto cardiaco, si  una adecuada volemia la precarga puede caer a un nivel crítico que el paciente puede llegar al paro.
– Fentanilo: Tiene un inicio rápido y es de vida media corta, lo usamos para disminuir la respuesta adrenérgica a la intubación en dosis de 2-3 mcg/kg EV unos 3 minutos antes de la intubación.
– Salbutamol: 2.5 mg en NBZ en pacientes con hiperreactividad bronquial. Otra alternativa sería usar lidocaína 1.5 mg/kg, 3 mins antes de la intubación.

4) Inducción y parálisis: Aquí la idea es administrar en forma rápida y secuencial un medicamento que produzca inconciencia (inductor) y un bloqueador neuromuscular (parálisis) para facilitar la intubación. Fármacos hay muchos y la elección dependerá de lo que tengamos a mano y de las características del paciente. Tenemos entre otros:

a) En inducción:
– Etomidato: Dosis de 0.3 mg/kg.  De inicio rápido, vida media y duración cortos, con excelente estabilidad hemodinámica. Ideal en prácticamente todas las situaciones
– Ketamina: Dosis de 1.5 mg/kg.  Anestésico disociativo que además produce analgesia. Produce liberación de catecolaminas, lo que puede ser útil en pacientes hipotensos. Asimismo, produce broncodilatación.
También se ocupa en casos de intubación vigil o sedo-analgesia procedural (eso lo veremos en otros artículos).
– Propofol: Dosis de 1.5 mg/kg.  También de inicio rápido, vida media y duración cortos, pero puede producir hipotensión, bradicardia e hipoxemia, por lo que hay que tener cuidado con pacientes cardiópatas y/o hipovolémicos.
– Midazolam: Dosis de 0.3 mg/kg.  En general las benzodiacepinas no son buenas drogas como primera línea, tardan más que otros medicamentos y pueden tener efectos cardiovasculares negativos.

b) En parálisis:
– Succinilcolina: Dosis de 1.5 mg/kg. Es el único despolarizante que se usa. Actúa en forma rápida y es de acción corta, pero tiene efectos adversos y contraindicaciones a considerar. Puede producir hiperkalemia en pacientes susceptibles (quemados, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, lesiones medulares), aumento de la presión intracraneana (sin relevancia clínica), hipertermia maligna (por lo que antecedentes personales/familiares lo convierten en contraindicación absoluta), entre otros.
– Rocuronio: Dosis de 1.2 mg/kg (esta es la dosis de SRI, y NO de 0.6 mg/kg). Es no despolarizante. En la dosis indicada tiene tiempos de acción similares a succinilcolina, y no tiene contraindicaciones (salvo alergia).

5) Posición del paciente: Para poder ver bien las cuerdas a la laringoscopía debemos alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Esto se puede facilitar al poner al paciente en la posición de olfateo, levantando y extendiendo el cuello.

Figura 2: Alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo

6) Poner el tubo: Una vez posicionado y relajado el paciente (podemos comprobarlo al palpar los maseteros, no debería haber resistencia a la apertura oral), se procede a la laringoscopía directa, desplazando la lengua hacia la izquierda. La clave está en identificar la epiglotis, dejando la hoja del laringoscopio en la vallécula y levantándola suavemente, esto movilizará la epiglotis hacia arriba –a nuestra visión- y permitirá ver las cuerdas vocales.

¿Qué hacer si tengo solo una visión parcial? De acuerdo a la literatura, es mejor la laringoscopía bimanual por sobre las maniobras de BURP y de Sellick, las que incluso pueden dificultar aún más la visión de las cuerdas vocales.

¿Cómo se hace? El operador moviliza la laringe con su mano derecha hasta lograr obtener una visión óptima, luego le solicita a un segundo operador que con su mano mantenga al paciente en dicha posición.

7) Cuidados post-intubación: Primero hay que asegurarse que el tubo esté en vía aérea. El punto más importante para ello es ver que el tubo pase por las cuerdas vocales a la laringoscopía, luego ocupamos otras: auscultar ambos campos pulmonares, auscultar el epigastrio, ver el vapor de agua en el tubo, saturometría. Ninguno de estos es específico de que el tubo esté en vía aérea, por lo que siempre hay que confirmar con el gold standard, que es la capnografía.

Luego de asegurarnos que el tubo esté en vía aérea, se fija, y se conecta al ventilador mecánico. Se inicia la administración de sedo-analgesia y se solicita una radiografía de tórax para ver la posición del tubo y descartar neumotórax.

En otros artículos revisaremos predictores de laringoscopía difícil, otros dispositivos, cómo setear el ventilador, entre otros.

Referencias
1) Secuencia rápida de intubación en el Servicio de Urgencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; vol 30(1): 23-32.
2) Oliveira L et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med 2017 [epub ahead of print]
3) Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, Everett WW. Laryngeal view during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med. 2006;47:548–555.
4) https://lifeinthefastlane.com/ccc/rapid-sequence-intubation/
5) Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Chapter 1, 8th Edition.