Una de las razones fundamentales del manejo de la vía aérea es poder asegurar que el paciente esté adecuadamente ventilado y oxigenado. En este punto, la ventilación con bolsa mascarilla juega un rol esencial (incluso más que intubar al paciente), permitiendo una adecuada oxigenación previo a la intubación, o como modo de “oxigenación de rescate” en caso de una laringoscopía o intubación fallida. Mientras podamos oxigenar al paciente, podemos tomarnos con calma el conseguir una vía aérea definitiva.

La Bolsa Mascarilla (figura 1)

Está constituida por las siguientes estructuras:
– Mascarilla: Tiene un cuff para ajustar el volumen de la mascarilla y así permitir un mejor acoplamiento entre esta pate del sistema con la cara del paciente.
– Válvula unidireccional: Impide la reinhalación del aire espirado por parte del paciente.
– Balón autoinflable: Para la administración del volumen de aire
– Conector para la red de oxígeno: Junto a la bola reservorio permiten aumentar la fracción inspirada de oxígeno del aire que recibirá el paciente.
– Bolsa reservorio: Permite enriquecer la fracción inspirada de oxígeno a administrar en cada insuflación del dispositivo.

Fig1
Figura 1. Esquema de bolsa mascarilla.

Pasos para una adecuada ventilación con bolsa mascarilla

1. Elegir la mascarilla apropiada: La elección del tamaño es empírica. Los tres puntos anatómicos por considerar que deben ser cubiertos para una ventilación efectiva son el puente nasal, las 2 prominencias malares y la cresta alveolar mandibular.2

2. Abrir la vía aérea: La vía aérea puede estar funcionalmente ocluida en el paciente crítico al estar en supino, con reflejos protectores de vía aérea abolidos, o al haberse administrado bloqueadores neuromusculares. Este cierre puede resultar por el desplazamiento de la lengua hacia la orofaringe posterior, o por oclusión de la epiglotis contra la hipofaringe, o por colapso de esta última.
Las maniobras para abrir la vía aérea (situación que debe ser resuelta ANTES de ubicar la mascarilla en el paciente) van a buscar llevar la mandíbula y el hueso hioides hacia adelante para contrarrestar estas situaciones. Como ejemplos tenemos (figura 2):

– Inclinar la cabeza y levantar el mentón (“head tilt-chin lift”). Se puede usar cuando no hay sospecha de trauma cervical.
– Subluxación mandibular. Es más efectiva en llevar la mandíbula, el hioides y la lengua hacia anterior, además que al realizarse adecuadamente no hay movimiento cervical, por lo que es de elección en pacientes con sospecha de trauma. El operador debe ubicarse a la cabeza de la cama del paciente. Primero se debe conseguir la mayor apertura oral posible, luego se lleva la mandíbula hacia adelante, sacándola de la articulación temporomandibular.

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Figura 2. A la izquierda, la maniobra del “head tilt-chin lift”. A la derecha, subluxación mandibular. Imagen obtenida de cmijournal.wordpress.com

3. Instalar una cánula orofaríngea: Una vez que tenemos la vía aérea adecuadamente abierta, hay que mantenerla como tal. Esto lo conseguimos en un paciente al instalar una cánula orofaríngea del tamaño correcto, ya que si es muy pequeña se puede colapsar la vía aérea y si es muy grande, se puede ocluir.

¿Cómo elegir el tamaño? Se toma la cánula con la concavidad hacia abajo y se sujeta a la altura de la boca. Una cánula del tamaño apropiado debería tener su extremo aproximadamente a la altura del ángulo mandibular (figura 3).

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Figura 3. Elección del tamaño adecuado de una cánula orofaríngea.

Luego, la cánula orofaríngea se inserta en la cavidad oral con la concavidad hacia arriba, vale decir en dirección al paladar. Una vez puesta, se gira en 180°, con el borde descansando sobre los labios del paciente (figura 4).

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Figura 4. Instalación de una cánula orofaríngea.

4. Posición y sujeción de la mascarilla: Una vez asegurada la vía oral, se instala la mascarilla sin la bolsa para una mejor maniobrabilidad. Según la cantidad de operadores disponibles, se puede realizar a una o dos manos:
– Sujeción a una mano (figura 5): El operador usa su mano no dominante para sujetar la mascarilla. Con los dedos pulgar e índice sujeta la mascarilla, formando una “C”, aplicando una ligera presión hacia abajo. Con los dedos restantes se sujeta el borde óseo de la mandíbula (evitando apoyarse en las partes blandas ya que ello puede ocluir en parte la vía aérea), formando una “E”, y se lleva hacia arriba, intentando hacer una tenue subluxación.

Fig5
Figura 5. Sujeción a una mano de la mascarilla. Imagen obtenida de medscape.com

– Sujeción a dos manos (figura 6): Requiere dos operadores (uno sujeta la mascarilla y asegura un buen sello, el otro se encarga de ventilar al paciente), y es el método más efectivo para conseguir un adecuado agarre y sello, por lo que si la cantidad de operadores lo permite es el método de elección. Hay dos formas de hacerlo. La primera es similar a la sujeción con una mano: con los dedos pulgar e índice se sujeta la mascarilla; con las puntas de los dedos restantes se sujeta la mandíbula y se trata de realizar una suerte de subluxación de ésta.
El segundo método (que es el método de elección), el operador sujeta la mascarilla con ambas eminencias tenares, puestas en paralelo, con los pulgares hacia caudal. Luego, con los demás dedos se sujeta el cuerpo, ángulo y rama de la mandíbula, llevándola hacia adelante con la fuerza que sea necesaria para obtener un buen sello. Este método produce menos fatiga para el operador y permite un mejor sello en muchos casos.

Fig6
Figura 6. Se muestran las dos técnicas de sujeción de la mascarilla a dos manos. Imagen obtenida de firstaidforfree.com

5. Ventilar al paciente: Ahora ya podemos conectar la bolsa a la mascarilla y ventilar a nuestro paciente. Sin embargo, debemos tener cuidado de no aplicar mucha presión ni administrar mucho volumen. Al aplicar mucha presión o volumen podemos producir distensión gástrica con el riesgo de que el paciente regurgite y aspire contenido gástrico. A eso hay que sumarle las consecuencias nocivas que tiene sobre el parénquima pulmonar el exceso de volumen.
Hay que comprimir la bolsa suave y lentamente, de modo que solo se entreguen unos 500 ml de aire (que vendrían a ser unos 6-7 ml/kg). En general se preconiza no comprimir la bolsa en su totalidad sino hasta un cuarto de su capacidad (la mayoría de las bolsas de adultos hacen unos 2 litros).

Ventilación con Bolsa Mascarilla Difícil

Esto hace referencia a aquella situación donde pese al uso de la bolsa mascarilla, no se puede proveer de una adecuada oxigenación al paciente. Tiene una incidencia muy baja (1.4%), pero debemos conocerlo para poder manejarlo adecuadamente. Una forma de reconocer ciertas condiciones que pueden influir en esta situación pueden identificarse con la mnemotecnia MOANS:

– M (mask seal): Aquellas situaciones que dificultan el adecuado sello de la mascarilla a la cara del paciente como trauma facial o la presencia de sangre, barba o instrumentos como una sonda nasogástrica por ejemplo.

O (obsity/obstruction): Los pacientes obesos en general son más difíciles de ventilar. Se necesitan mayores presiones para vencer la compliance disminuida que tienen estos pacientes, además de que tienen tejido redundante en la vía aérea superior que llevan a aumentos en la resistencia de la vía aérea.

– A (age): Se suele usar como corte los 55 años (por supuesto esto es variable en cada paciente en particular). Muchos de estos pacientes pueden presentar una pérdida del tono muscular en la vía aérea superior, dificultando la ventilación.

N (no teeth): Los pacientes desdentados tienen una pérdida de soporte estructural firme (los dientes) que puede dificultar el adecuado sello entre la cara del paciente y la bolsa mascarilla.

S (stiff lungs): Aquellas condiciones que disminuyen la compliance o aumentan la resistencia pulmonar o de vía aérea, pueden llevar a una mayor dificultad de mantener el adecuado sello de la bolsa mascarilla por el soporte ventilatorio adicional. Ejemplos: Exacerbaciones de asma o EPOC, edema pulmonar (incluyendo SDRA), neumonía grave.

Cómo solucionar algunos de estos problemas

A continuación, revisaremos un par de soluciones prácticas para algunas de estas situaciones:
– Barba: La barba produce un sello inadecuado de la mascarilla. Se han propuesto distintas formas de enfrentar esto, como aplicar vaselina u otro lubricante para aplanar el vello facial. También se ha descrito aplicar un tegaderm grande sobre la barba y hacerle un agujero para la boca (figura 7).

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Figura 7. La barba se puede cubrir con un tegaderm, dejando un agujero para la cavidad oral. Imagen obtenida de referencia 4.

– Paciente desdentado: Para volver a obtener un soporte estructural firme, una alternativa es volver a introducir la placa dental del paciente (siempre con extrema precaución); otra posibilidad es poner el borde inferior de la mascarilla en la parte interna del labio inferior del paciente (figura 8). Otra alternativa a considerar es introducir gasas en la cavidad oral para “llenar” las mejillas, siempre con una cánula orofaríngea y siempre con mucho cuidado.

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Figura 8. Se “deja el labio inferior afuera” para optimizar la firmeza del soporte estructural para la mascarilla. Imagen sacada de referencia 3.

– Resistencia de vía aérea y/o “stiff lungs”: Muchos de estos casos no requieren un mayor volumen minuto ni una mayor presión inspiratoria, sino una válvula de PEEP, que se puede agregar a la bolsa mascarilla (figura 9). Son más que conocidos los beneficios de la presión positiva al final de la espiración (PEEP): disminución de la resistencia de vía aérea, aumento en la presión en vía aérea, prevención de colapso alveolar al mejorar la capacidad residual funcional, aumento de la PaO2, etc.

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Figura 9. Bolsa mascarilla con válvula de PEEP (dispositivo rojo).

Idealmente siempre que se administre ventilación a presión positiva (independiente de la causa) debería realizarse con PEEP. El nivel de éste dependerá de la patología, la mayoría de las válvulas permiten ajustar entre 5 a 15 cmH2O de PEEP.

Conclusiones

Uno de los procedimientos más importantes (si no el más) en el manejo de la vía aérea es la ventilación con bolsa mascarilla. Idealmente debe realizarse por dos operadores, asegurarse de tener una vía oral permeable y un correcto sello de la mascarilla es fundamental para una adecuada oxigenación del paciente.

Referencias

  1. The Walls Manual of Emergency Airway Management, 5th ed., 2018.
  2. Approaches to manual ventilation. Respir Care. 2014 Jun;59(6):810-22
  3. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Chapter 1, 8th Edition.
  4. https://first10em.com/airway-optimizing-the-basics/