¿Se pueden administrar Drogas Vasoactivas por Vía Periférica?

En el manejo de pacientes críticos es común la necesidad de emplear medicamentos que modifiquen el perfil hemodinámico del enfermo (vale decir, drogas vasoactivas), tanto en la Urgencia, Pabellón y UCI para asegurar una adecuada perfusión orgánica (revise nuestro artículo de uso de drogas vasoactivas aquí).

Ahora, como nos encontramos en una situación de tiempo-dependencia, es que en el Servicio de Emergencia la gran mayoría de las veces es necesario iniciar la infusión de estos medicamentos por vía periférica. Está descrito el riesgo que poseen las drogas vasoactivas de producir daño local y necrosis en el caso de producirse extravasación, por lo que se preconiza su uso por vía central.

Esto nos trae algunas interrogantes: Si estamos usando vías periféricas, ¿estaremos exponiendo a nuestros pacientes a un potencial riesgo al administrar vasoactivos? ¿Podemos tomar medidas para disminuir estas posibilidades?

Revisaremos estas interrogantes a continuación:

Primero que todo, ¿en qué contexto se dan estos efectos?

Una revisión sistemática del año 2015 analizó la evidencia disponible respecto de eventos adversos asociados al uso de vasopresores por vía periférica. En los casos analizados, se constató que el promedio de tiempo de duración infusión fue de 55.9 horas y un tiempo medio de 24 horas. Asimismo, en el 85.3% de los casos, el sitio de infusión se encontraba distal a la fosa antecubital o la fosa poplítea. Vale decir, de acuerdo a los casos analizados, éstos se produjeron cuando los vasoactivos se administraron por un periodo de tiempo prolongado y por una vía periférica distal.

Además, ¿qué tan frecuente es de ver?

Si bien está descrito que las posibilidades de daño tisular y necrosis secundaria a la extravasación de vasoactivos es alta, la incidencia de extravasación propiamente tal es baja: 2 a 5%. A modo de ejemplo, un estudio retrospectivo del año 2017 revisó 202 casos donde se usaron vasoactivos por vía periférica. En ellos, la incidencia de extravasación fue solo de un 4%, y en el 88% de los casos se reinició el vasoactivo por otra vía periférica.

Pero, de producirse esto, ¿cómo es la severidad?

En distintas series se describe que en la mayoría de los casos las complicaciones han sido leves: eritema local y tromboflebitis localizada, principalmente. Un estudio observacional del año 2017 describió que, de 55 casos de shock con requerimientos de vasopresores, 3 pacientes presentaron complicaciones: 2 casos de eritema y 1 caso de tromboflebitis. De estos, ninguno necesitó mayor intervención, ocurrieron en vías de pequeño calibre y distales a la fosa antecubital. Otra revisión describió que el tiempo para la aparición de fue de 56 y 35 horas, respectivamente.

Por tanto, parece sensato decir que, si bien existen eventos adversos asociados a la infusión de drogas vasoactivas por vía periférica, éstos son poco frecuentes, en su mayoría no graves, y se asocian muchas veces al sitio de infusión. Ahora, específicamente de la extravasación, se han identificado algunos factores de riesgo para su producción, que se indican en la figura 1.

Fig1
Figura 1. Factores de riesgo de extravasación. Obtenido de referencia 2.

Muy bien, sabemos que los eventos adversos son poco frecuentes y en su mayoría no graves. Ahora, ¿Cómo vigilar nuestra vía periférica?

Como ya conocemos los factores de riesgo y las situaciones asociadas a la extravasación y sus efectos, podemos pensar en alguna suerte de estandarización de las vías venosas periféricas para vigilar estos efectos. Un estudio monocéntrico del año 2015 realizado en UCI utilizó solo vías periféricas para pasar drogas vasoactivas, en un tiempo promedio de 49 ± 22 horas, con infusiones en dosis promedio de 0.70 +- 0.23 mcg/kg/minuto de norepinefrina y con muy pocos eventos adversos (16 de 506 casos usando noradrenalina, por ejemplo), pero ocuparon un protocolo estricto de vigilancia de estas vías: Proximal a la fosa antecubital, sólo en el brazo contralateral al usado para tomar la presión arterial, ubicación y tamaño de la vena (>4 mm, verificado con ultrasonido), sólo vías 18 o 20G, y verificación del retorno venoso por dicha vía cada 2 horas. Probablemente sea un protocolo impracticable en muchos Servicios de Emergencia, pero ya conociendo cuáles son las situaciones donde se han descrito eritema y flebitis entre otros, parece plausible el desarrollo de protocolos locales para la vigilancia de la administración de vasoactivos por vía periférica.

Conclusiones

Si bien siempre existe el riesgo de extravasación de drogas vasoactivas, sabemos qué factores de riesgo se asocian a estos eventos, y que se dan en una incidencia baja. Por lo tanto, en el manejo de pacientes con colapso circulatorio, podemos ocupar drogas vasoactivas por vía periférica en forma segura hasta poder disponer de un catéter venoso central. Sin embargo, para garantizar la seguridad de nuestro tratamiento debemos utilizar una vía venosa lo más proximal posible, estar observándola periódicamente y contar con protocolos de vigilancia de la infusión.

Referencias

  1. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015 Jun; 30(3):653.e9-17.
  2. Safety of the Peripheral Administration of Vasopressor Agents. J Intensive Care Med. 2017 Jan 1:885066616686035.
  3. Complications from Administration of Vasopressors Through Peripheral Venous Catheters: An Observational Study. J Emerg Med. 2018 Jan; 54(1):47-53.
  4. Can Vasopressors Safely Be Administered Through Peripheral Intravenous Catheters Compared With Central Venous Catheters? Brewer JM, Puskarich MA, Jones AE. Ann Emerg Med. 2015 Dec; 66(6):629-31.
  5. Scott Weingart. Podcast 107 – Peripheral Vasopressor Infusions and Extravasation. EMCrit Blog. Published on September 16, 2013. Accessed on August 1st 2018. Available at [https://emcrit.org/emcrit/peripheral-vasopressors-extravasation/].
  6. J Cardenas-Garcia, KF Schaub, YG Belchikov, et al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med, 10 (2015), pp. 581-585.