En esta página podrán encontrar toda la información (incluyendo los links a la bibliografía) que entregaré esta tarde en la presentación de Conceptos 2018!
Estará disponible en las próximas 24 horas… estén atentos!!
Edit 30/08/2018 – pm:
logré finalmente aprender a subir documentos, así que dejo aquí las diapositivas de la presentación -> Tips ML MDU pdf
Pronto el #BonusTrack en una nueva entrada!
Edit 30/08/2018:
Porque lo prometido es deuda, este es el resumen (o extenso, según como se mire!) de la presentación que hice en Conceptos 2018 el martes 28/08/18, que queda disponible para todos en el mejor espíritu #FOAMEd.
Había prometido que iba a estar ayer, finalizando Conceptos… el delay se debe a que me ganó la tecnología y no he logrado subir las diapositivas de la presentación, las agregaré apenas aprenda cómo hacerlo!
Esto ya quedó demasiado extenso así como está, así que el #BonusTrack sobre Certificados de Defunción se viene prontamente en otro post!!
Si alguien tuviera dudas o comentarios, o necesita información adicional, puede dejar un comentario al final de la página o contactarme por mail o por twitter!
@manu.brinkmann
Pequeñas cápsulas de sabiduría… estas son algunas cosas que a mí me habría gustado saber o que alguien me explicara cuando empecé a trabajar, eso que no se enseña en clases pero es tan necesario saber.
Tip #1: “Lo que no está escrito no está hecho”
El Decreto Nº 41 del 15/12/2012 “Aprueba el reglamento sobre fichas clínicas”. En este documento se establece que la “ficha clínica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente” [Artículo 2].
La ficha clínica es, por una parte, el documento que conserva toda la información de salud de un paciente, pero por otro lado también es el respaldo escrito de toda la atención que hemos entregado a un paciente, por esas dos razones es tan importante registrar de forma adecuada nuestro trabajo.
Es imprescindible que todo lo que quede ahí escrito pueda ser comprendido por cualquiera que lo lea: otro colega que atienda al paciente en el momento o más adelante, sea urgenciólogo o de otra especialidad, enfermeros, kinesiólogos, TENS, internos, abogados, personal administrativo… todos deben poder comprender lo que hemos hecho por el paciente.
Este decreto además entrega instrucciones muy precisas respecto de cómo deben hacerse esos registros: “elaborada en forma clara y legible, conservando su estructura de forma clara y secuencial” [Artículo 5]… sin importar el tipo de soporte -papel o electrónico/digital- con el que contemos o con el que funciones nuestra urgencia.
Debemos ser ordenados, coherentes y honestos en nuestros registros. Todo lo relevante relativo a la atención del paciente debe registrarse, incluso los eventos adversos o errores, incluyendo las acciones tomadas para corregir estas situaciones!
Link donde pueden encontrar el texto completo del Decreto 41
Link a un documento elaborado por el Colegio Médico (COLMED) sobre fichas clínicas:
http://www.colegiomedico.cl/wp-content/uploads/2015/08/Ficha-Clinica.pdf
Tip #2: ¿A quién le entrego la información de mi paciente?
Las Urgencias, por razones que tienen que ver con su funcionamiento, infraestructura y otros factores, no son por lo general el lugar que mejor resguarda la privacidad de los pacientes. Tener un espacio privado e idóneo para comunicar información al paciente y sus acompañantes es un lujo para la mayoría de nosotros, normalmente entregamos información a los pacientes en el box de atención, en el mejor de los casos separado del paciente vecino por un tabique, otras veces por una cortina o simplemente por la baranda de la camilla y un estrecho espacio.
La ley 20.584 que “Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud”, más conocida como “Ley de derechos y deberes de los pacientes”, dispone que los pacientes tienen derecho a tener información oportuna y comprensible sobre su estado de salud [Artículo 10].
Que el paciente o su acompañante nos pregunte los resultados de los exámenes que hicimos o qué esperan, qué viene a continuación… no es por presionarnos, molestarnos o hacernos el trabajo más difícil, están ejerciendo su derecho y comunicándonos su preocupación y su necesidad de saber. Nos corresponde a nosotros hacernos cargo de responder a esa necesidad, que es parte importante de nuestro trabajo.
**Aprovecho de hacer un llamado a comunicarnos con los pacientes en un idioma comprensible! A los pacientes y su familia no les sirve que les digamos que están graves, en riesgo vital, que su hemodinamia está inestable y su perfusión deteriorada, pero que ya hemos iniciado DVA y todo el manejo necesario. Debemos traducir la información y explicar de forma clara -por ejemplo- que están graves, que su cuerpo no es capaz de mantener por sí mismo el funcionamiento normal de la presión arterial y de los órganos, que existe la probabilidad de que fallezca en un plazo corto, pero que estamos trabajando para que se recupere con todas las medidas que tenemos disponibles.
En el [Artículo 13], la misma ley establece que la información médica del paciente no debe ser entregada a personas “no relacionadas con su atención”. Esto significa por una parte que la información contenida en la ficha clínica no es de libre acceso para cualquiera, trabaje o no trabaje en la institución, hospital o clínica. Sólo deben conocerla los profesionales o funcionarios involucrados en la atención del paciente.
Por otra parte, esto significa también que no podemos entregar esa información a cualquier acompañante, lo que es especialmente importante para nosotros, ya que la consulta en una urgencia nunca es programada, siempre es algo inesperado para el paciente, que puede -por lo tanto- llegar acompañado por un familiar directo o por un compañero de trabajo, amigo, polola, pareja, familiar distante, vecinos, o un buen samaritano que iba por la vía pública, no conoce al paciente para nada, pero lo trajo a la urgencia porque presenció el accidente.
En mi experiencia (y esto sirve también para evitar situaciones embarazosas en que confundimos al acompañante con alguien que no es… pareja/esposo(a)/amante, mamá/papá con pareja o hijo… etc!) yo aprendí a siempre preguntar antes “qué es usted del paciente?”. De esta forma, sé qué información puedo o no entregar al acompañante. Y en caso de duda, preguntar siempre al paciente, que es el dueño real de la información (siempre y cuando se encuentre en condición de responder) si prefiere que le expliquemos solo o acompañado por alguien.
Existe además otra ley que protege la vida privada de las personas. Esta ley 19.628 abarca no sólo la información de salud de los pacientes, sino que los datos importantes para todas las personas… información médica, bancaria, protección de nuestra imagen, etc.
En el [Artículo 2, letra g] define que “Datos sensibles” son “aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual”. Estos datos sensibles no pueden ser entregados a terceros sin el consentimiento expreso del dueño de esta información, que es por lo tanto confidencial y debemos preocuparnos de mantener esa reserva.
Link al texto íntegro de la ley 20.584 en la biblioteca del congreso nacional:
https://www.leychile.cl/N?i=1039348&f=2015-12-04&p=
Link al texto de la Ley 19.284 «Sobre Protección de la Vida Privada»
Qué dice la Superintendencia de Salud respecto a esto:
http://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-article-7973.html
Tip #3: ¿Cómo llamo a mi paciente trans?
Mientras no esté aprobada y publicada la Ley de Identidad de Género #LIG, las personas trans no tienen el derecho de cambiar su nombre y sexo registral, por lo que su derecho a la identidad no está reconocido ni protegido. Este proyecto de ley aún está en trámite en el congreso, por lo que en el intertanto los derechos de los pacientes transgénero y transexuales están resguardados por otras normativas, de forma aún insuficiente.
En la ley 20.584 se establece que las personas atendidas deben ser “tratadas y llamadas por su nombre” [Artículo 5, letra b]. En general, esto se refiere al nombre legal del paciente, pero para resguardar el derecho de las personas transgénero y transexuales existe un documento emitido por el MINSAL que entrega indicaciones expresas a este respecto [Circular Nº21, 14/06/2012]:
- Con respecto a la identificación: se debe considerar y utilizar siempre el nombre social y género con que la persona se identifica. Incluso, la Circular indica que cuando la persona no pida voluntariamente ser identificada de esta forma, se le debe “informar la existencia de esta circular y preguntar cómo prefiere ser inscrita y tratada”.
- Con respecto a los registros: todos los registros deben consignar en primer lugar el nombre legal (que consta en el carnet de identidad) y en segundo lugar el nombre social con el que la persona se identifica. Esto aplica a todos los documentos relacionados con la atención en salud: ficha clínica, recetas, órdenes de exámenes, interconsultas, registros estadísticos, etc…
Aquí un link donde pueden encontrar el documento original de la Circular Nº21:
http://www.saludtrans.cl/wp-content/uploads/2012/09/circular-21.pdf
Tip #4: ¿Y si mi paciente rechaza tratamiento o pide el alta?
Cuando un paciente que ponemos toda la energía en atender en urgencias rechaza nuestra indicación de estudio diagnóstico, tratamientos u hospitalización, la primera reacción suele ser la rabia. Nos enojamos porque sentimos que nuestro esfuerzo no es apreciado, porque el paciente se pone en riesgo, porque “no nos hace caso”. Lo sentimos como una especie de rebelión contra nuestra verdad, que se sustenta en años de estudio y conocimiento médico acumulado.
Y actuamos desde la rabia: chantajeamos al paciente, lo amenazamos. En muchos casos he visto que se da de alta al paciente con una nota en la ficha explicando que el paciente/familiar exige el alta, en general en términos peyorativos, y no se le entregan al paciente los resultados de exámenes ni una epicrisis. En algunos casos se van sin ningún documento, o con una epicrisis que sólo constata el diagnóstico y el alta exigida.
De acuerdo a la ley 20.584, toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad de someterse a un procedimiento o tratamiento [Artículo 14]. Este derecho debe ser ejercido de forma libre, expresa e informada, y para ello el paciente requiere toda la información necesaria para decidir en conciencia.
Además, todo paciente tiene derecho a recibir una vez finalizada su hospitalización (o atención) un “informe legible” [Artículo 11] que, a lo menos, deberá contener:
- identificación de la persona y del profesional que actuó como tratante principal;
- el período de tratamiento;
- diagnóstico de egreso y de alta, con sus respectivas fechas, resultados más relevantes de exámenes y procedimientos efectuados, indicaciones a seguir;
- lista de medicamentos y dosis suministrados durante el tratamiento y los prescritos en la receta médica.
Existen algunas excepciones para el ejercicio de estos derechos, que también están consignadas en la ley [Artículo 15]:
- Riesgo para la salud pública: por ejemplo, si un paciente rechaza el tratamiento para la TBC… en Chile, el tratamiento es obligatorio por ley.
- En caso de que el paciente se encuentre en riesgo vital inminente y no haya forma de conocer su voluntad: por ejemplo, si el paciente se encuentra comprometido de conciencia y no existe registro expreso de su voluntad en la ficha clínica ni se encuentra un representante legal presente.
- En caso de que el paciente esté incapacitado para expresar su voluntad: esto incluye las situaciones en que no hay riesgo vital inminente en que no haya presente ningún familiar o su representante legal.
En los dos últimos casos, lo que prima es el deber de protección de la vida, y deben adoptarse las medidas apropiadas para ello.
Tip #5: ¿Qué hago si recibo un baleado?
No olvidar que nuestra primera obligación como médicos de urgencia siempre es la atención médica del paciente. Una vez resuelta ésta, dedicarse a la obligación administrativa o médico-legal, que implica 2 cosas: realizar un informe médico de lesiones y denuncia ante la autoridad correspondiente.
Respecto de las denuncias, en el Código Procesal Penal se establecen los casos en que debemos, de forma obligatoria, denunciar cualquier hecho que revista el “carácter de delito”, es decir, en que haya sospecha de delito. No es necesario que hayamos presenciado el hecho o que tengamos certeza, basta sólo la sospecha.
¿Qué debemos denunciar en el caso de las lesiones? Todas aquellas que sean de carácter “menos grave” o más graves que eso. En términos prácticos, toda lesión que demore más de 15 días en sanar, sin importar si se trata de una herida por arma de fuego, arma blanca, lesiones contusas, etc.
¿Ante quién debemos denunciar? Puede ser directamente ante Fiscalía, pero también a cualquiera de las Policías: Investigaciones o Carabineros de Chile. De acuerdo a Carabineros (les hice la consulta directamente), ellos recomiendan llamar al #133 o al número del plan cuadrante que nos corresponda por el sector donde se ubique nuestra urgencia. Otra sugerencia: tener siempre a mano el número del plan cuadrante!
¿Quiénes debemos denunciar? Según el [Artículo 175, letra d], tenemos la obligación de denunciar: “Los jefes de establecimientos hospitalarios o de clínicas particulares y, en general, los profesionales en medicina, odontología, química, farmacia y de otras ramas relacionadas con la conservación o el restablecimiento de la salud, y los que ejercieren prestaciones auxiliares de ellas, que notaren en una persona o en un cadáver señales de envenenamiento o de otro delito.”
Precisiones:
- la denuncia realizada por alguno de los “obligados” exime al resto de denunciar
- la denuncia debe ser realizada dentro de las 24 h desde el conocimiento del hecho
- debe denunciarse todo hecho que “revistiere carácter de delito” —> en cuanto a las lesiones, abarca lesiones por arma de fuego, arma blanca, y toda lesión que tenga carácter de “menos grave” hacia arriba (= demore más de 15 días en sanar)
- la denuncia puede realizarse directamente a la Fiscalía o a las Policías de Investigaciones o Carabineros de Chile.
Link al texto completo del Código Procesal Penal
Si les gustó este post, los invito a estar atentos al #BonusTrack y a revisar este otro post que tiene la información de la presentación que hice el año pasado en #ChileEM sobre Manejo Proporcional en Urgencias
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