Dispositivos para Oxigenoterapia

La oxigenoterapia es la administración de oxígeno suplementario, sobre la concentración ambiental, que se utiliza en pacientes para evitar la hipoxia. el foco de esta revisión está en los distintos dispositivos que tenemos a disposición y la utilidad de cada uno de ellos.

Existen múltiples causas de hipoxia, y es indispensable reconocerlas para corregirlas precozmente. La causa más frecuente es el trastorno de ventilación perfusión (V/Q), como la neumonía, la atelectasia o la bronquiolitis. En el caso de la neumonía, la condensación es una zona hipoventilada, que debido a la inflamación local, esta muy perfundida, produciendo un alteración V/Q importante, independiente de que esta sea una condensación pequeña.

Otras causas de hipoxia incluyen el aumento del espacio muerto, la hipoventilación por causa central o periférica y el shunt. La obstrucción de vía aérea debe generar una importante resistencia al flujo para lograr impedir el ingreso de oxígeno a nivel alveolar.

Las indicaciones clásicas para administrar oxígeno en el servicio de urgencia son:

  • Hipoxia, sea esta evidenciada con saturometría, gases arteriales, o sólo sospechada. en caso de sospecha deberá mantenerse hasta poder descartarla. recordar que saturación adecuada es en paciente sano es mayor a 92%, sin embargo, en patología pulmonar crónica este valor puede variar.
  • En paciente que se someterá a una intubación orotraqueal, como medida preventiva para evitar la desaturación durante el procedimiento (preoxigenación). Ver capitulos de secuencia de intubacion rapida.
  • En pacientes sin hipoxemia, pero con apremio respiratorio importante, como medida de confort.

Para comprender los tipos de dispositivos que existen es fundamental conocer los conceptos de flujo y de concentración, y comprender que no es lo mismo.

En la ventilación normal un paciente ventila oxígeno a concentración de 21% (conocido como ambiental) y mueve en promedio 500 ml de oxigeno en cada inspiración. Con un promedio de 16 respiraciones por minuto, el paciente tiene un flujo de 8 litros por minuto.

Cuando se aportar oxígeno suplementario puede hacerse por mecanismos de bajo flujo, que se definen así como aquellos que entregan hasta 15 litros por minuto de aire. y los de alto flujo que son aquellos que entregan más de 15 litros por minuto.

Por otro lado están los dispositivos que entregan una concentración baja de oxígeno, y aquellos que entregan mayor concentración. esto depende de la concentración de oxígeno entregado en proporción a la concentración de aire, y de la ventilación minuto del paciente. Como veremos más adelante, si entregó 15 litros por minuto de oxígeno al 100%, a un paciente que se encuentra ventilando a 30 litros por minuto, la FiO2 de este paciente será solo de un 50%. Según estos criterios haremos el análisis.

Cánula nasal o naricera

Este dispositivo tiene que instalarse por la nariz, dejando libre la entrada de aire por la boca, y por ello, dependiendo de cuan bucal sea la respiración del paciente, será la FiO2 del aire inspirado. Es de bajo flujo y entrega una baja concentración de oxígeno. Por el riesgo de secar la mucosa nasal se sugiere no entregar más de 3 litros por minutos. Es útil para los pacientes que presentan desaturación de poca cuantía y con poca ventilación/minuto. En promedio se calcula que la FiO2 según los litros es la siguiente:

litros de oxígeno por naricera FiO2 promedio
1 litro 24%
2 litros 28%
3 litros 32%
4 litros 36%
5 litros 40 %

Mascara de oxigeno sin reservorio

Este dispositivo está cada vez más en desuso debido a la disponibilidad de implementos mejores y más eficientes. Es similar a la cánula nasal, se puede utilizar con hasta 8 litros por minuto, ya que utiliza también la vía bucal de la respiración, evitando secar la mucosa nasal. se estima que con 8 litros puede entregar hasta FiO2 de 60% en pacientes con bajo volumen/minuto respiratorio.

Mascarilla de oxigeno con reservorio

Para comprender el concepto del reservorio, es fundamental entender que el dispositivo está entregando oxígeno durante la inspiración, pero también durante la espiración del paciente. Esto en los dispositivos anteriormente nombrados no se aprovechaba, y ese oxígeno se expulsaba junta con los gases espirados. la bolsa de reservorio hace que el paciente inspire el gas que se encuentra en la bolsa, haciendo que en cada inspiración respire menos aire ambiental en proporción con el oxígeno puro. gracias a esto se logra concentraciones de oxígeno mayores en comparación con los dispositivos sin reservorio.

De las mascarillas con reservorio existen 2 tipos, las que poseen una válvula que impide la reinhalación, y las que no lo poseen. La válvula de reinhalación impide que el aire exhalado ingrese a la bolsa inspiratoria, y asegurando mayor FiO2 que en aquellos donde no existe la válvula.

En ambas mascarillas el flujo máximo que se puede entregar es de 15 litros/minuto, pudiendo lograr teóricamente FiO2 de hasta 80% en la con reinhalación, y hasta 99% en las no reinhalatorias. esto cae, como ya explicamos, cuando el volumen minuto es mayor que los 15 litros que se entrega.

Mascarilla de alto flujo (MAF) (mecanismo venturi)

El sistema venturi permite que, pese a que entregar hasta 15 litros de oxígeno, se pueda lograr mayor flujo de oxígeno en una concentración determinada. dependiendo de cuán abierto este la ventanilla del dispositivo, es cuanto se mezclara de oxígeno. este dispositivo es fácil de usar, y en pacientes con alto volumen minuto, tendremos control de la FiO2 que le estamos entregando. El dispositivo generalmente usa el mismo sistema de color, siendo el de plug verde el que logra bajas concentraciones hasta 30%, y cuando se cambia al plug blanco se puede lograr FiO2 de hasta 50%. en todas sus modalidades se entrega flujos desde 40 litros por minuto. en la siguiente tabla se observa las concentraciones que se logran y el flujo logrado según el seteo del dispositivo.

Sistema litros por min O2 FiO2 flujo total
Verde 3 24% 79
3 26% 47
6 28% 68
9 30% 53
Blanco 9 35% 50
12 40% 50
15 50% 41

Conclusiones

Comprendiendo los métodos distintos de oxigenación distintos deberemos ser capaces de estimar los requerimientos de nuestros pacientes y proporcionar el método más adecuado para ello. en un paciente taquipneico que ventila grandes volúmenes sabemos que los que tienen bajo flujo serán insuficientes, y al contrario, un paciente que requiere altas concentraciones con bajo flujo puede ser útil una mascarilla con reservorio.

Bibliografia:

  • Jindal, S K. “Oxygen Therapy: Important Considerations.” Oxygen Therapy 50 (n.d.): 12.
  • Bateman, N T, and R M Leach. “ABC of Oxygen: Acute Oxygen Therapy.” BMJ 317, no. 7161 (September 19, 1998): 798–801.
  • Bitterman, Haim. “Bench-to-Bedside Review: Oxygen as a Drug.” Critical Care 13, no. 1 (2009): 205.