Introducción

A continuación revisaremos algunos conceptos de ultrasonido pulmonar, aplicación que tiene una excelente utilidad en medicina de emergencia ya que permite detectar entidades tiempo-dependientes al lado de la cama del paciente: neumotórax, derrame pleural, condensaciones, edema pulmonar, atelectasias, entre otros. Esto se logra al identificar algunos signos sonográficos característicos y patrones de distintas enfermedades, constituyendo una verdadera semiología sonográfica.

En esta primera parte nos concentraremos en revisar la sono-anatomía pulmonar normal. En la segunda analizaremos algunos síndromes sonográficos más frecuentes.

Cómo funciona

En general el aire es un “enemigo del ultrasonido”, en el sentido de que produce una gran atenuación del haz de ultrasonido por lo que dificulta la adecuada visión de estructuras. Como los pulmones están llenos de aire, técnicamente uno “no ve” los pulmones sino que los artefactos de las demás estructuras. Por lo tanto, la interpretación que se le da a las imágenes del ultrasonido pulmonar es la interpretación de los artefactos que se producen al hacer el examen (figura 1):

Fig1
Figura 1. Planos anatómicos y su correlación sonográfica. Imagen de Phillips N.V.
  • Las estructuras más superficiales (piel, celular subcutáneo, músculos pectorales e intercostales) conducen bien las ondas de ultrasonido y no generan artefactos.
  • Las costillas bloquean la transmisión de las ondas, apareciendo brillantes hacia el lado superficial y generando sombra acústica hacia lo que está detrás de ellas.
  • Las pleuras parietal y visceral aparecen como una línea hiperecoica (brilla), que se desliza de lado a lado de la pantalla, lo que representa el movimiento de las superficies pleurales entre sí de acuerdo a la expansión y retracción pulmonar al ventilar.
  • El parénquima pulmonar normal no se ve (está lleno de aire, que dispersa las ondas de ultrasonido).

Posición del paciente

Idealmente en decúbito supino con una elevación de 20º y ojalá con el brazo en abducción y rotación externa, para aumentar el espacio entre las costillas (que es donde vamos a trabajar).

Áreas a explorar (figura 2)

El pulmón se puede explorar por vía anterior, lateral y posterior.  Generalmente para un examen rápido, o en pacientes más inestables, se suelen explorar las vías anterior y lateral.

Para esto se constituyen cuadrantes: se trazan líneas imaginarias que van a dividir a cada pulmón en 4 zonas (si se explora por vía anterior y lateral) o en 6 (si se incluye la zona posterior). De ese modo se constituyen las 8 o 12 áreas en total. Hay protocolos que utilizan aún más cuadrantes, muchos en el contexto de estudios clínicos. Lo importante es dejar bien en claro qué zona se examinó, más allá de un protocolo versus otro. Hay que ver esto como lo que uno haría con el fonendoscopio.

Fig2
Figura 2. Se trazan líneas longitudinales en base a los siguientes reparos anatómicos: línea paraesternal, línea axilar anterior, línea axilar posterior y línea paravertebral. Imagen modificada de la original, obtenida de referencia 3.

Qué transductor usar (figura 3)

En general se usa el transductor phase array (el “cardiaco”) debido a que tiene una menor frecuencia y por lo tanto llegaa a estructuras más profundas, consiguiendo examinar mejor los pulmones. Asimismo, por su tamaño es bastante apropiado para examinar en los espacios intercostales.

En ocasiones también podría utilizarse el curvilíneo (el “abdominal”).

Habiendo señalado lo anterior, para valorar mejor la zona pleural se puede usar el transductor lineal (o “vascular”) ya que al ser de más alta frecuencia ve mejor las estructuras más superficiales, que ante la sospecha de neumotórax (por ejemplo) éste se busca hacia superficial ya que se examina la zona pleural.

Ahora, no es obligatorio utilizar este transductor necesariamente si es que con los otros también se logra identificar en la pantalla la zona a examinar.

Fig3
Figura 3. Recordar que por convención el punto va a la izquierda de la pantalla, y el marcador del transductor debe mirar hacia el mismo lado cuando es un corte transverso o hacia la cabeza del paciente cuando es un corte longitudinal.

Cómo ponemos el transductor

Una vez que ya sabemos qué zona vamos a explorar, tenemos que posicionar el transductor de la manera correcta. Generalmente se inicia la exploración con un corte longitudinal (o sagital) hasta obtener la imagen deseada, la que debe incluir una zona entre 2 costillas, la pleura y la región pulmonar.

Luego, de acuerdo a lo que necesitemos (y considerando el eje de la parrilla costal) podemos ir rotando el transductor hasta obtener un corte oblicuo (figura 4).

Ahora, es importante recordar que como en ultrasonido pulmonar vamos a buscar artefactos, debemos asegurarnos que el transductor mantenga un eje perpendicular a la interfaz pleuro-pulmonar mientras mantenernos los cortes longitudinal u oblicuo.

Fig4

Figura 4. Además de la sujeción del transductor en forma longitudinal, se examina el pulmón en forma más bien oblicua, debido a la forma y distribución de la parrilla costal. Imagen obtenida de referencia 3.

Cómo se ve el pulmón normal

Vamos a encontrar los siguientes hallazgos (figura 5):

A) Ultrasonido pulmonar normal en modo 2D:

El patrón del pulmón normal representa un artefacto por reverberación con múltiples ecos de una intensidad media, de aspecto moteado.
La flecha amarilla en la imagen indica una línea hiperecogénica, la llamada línea pleural, que representa la zona de contacto entre las pleuras visceral y parietal.

Las pleuras visceral y parietal se deslizan una sobre la otra por los ciclos respiratorios, produciendo el llamado deslizamiento pulmonar (o lung sliding).

Las flechas blancas representan las líneas A, que son artefactos de reverberación de la línea pleural hacia el infinito. Las líneas A siempre mantienen más o menos la misma distancia entre sí, que corresponde a la distancia entre el transductor a la línea pleural. La presencia de líneas A no tiene valor patológico.

 

Fig5

Figura 5. Pulmón normal en modo 2D (A) y en modo M (B). La flecha amarilla indica la ubicación de la línea pleural. Imagen adaptada de la original, disponible en Crit Ultrasound J. 2012; 4(1): 1.

Por lo tanto, una imagen normal al ultrasonido pulmonar (bien tomada, en un campo entre 2 costillas) consiste en la apreciación de la línea pleural con su correspondiente lung sliding, las costillas producirán sombra acústica, y el parénquima pleural se verá algo moteado, con líneas A (figura 6). A esta visualización también se le conoce como el signo del murciélago (figura 7).

Fig6
Figura 6. Esquema del ultrasonido pulmonar normal, con las estructuras detalladas. Obtenida de Rev colomb anestesiol. 2015;4 3(4):290–298. Créditos a los autores.
Fig7
Figura 7. Esquema del “signo del murciélago”. disponible en Vojnosanit Pregl. 2016 Aug;73(8):770-3. Créditos a los autores.

B) Ultrasonido pulmonar normal en modo M:

En el modo M la línea pleural va a delimitar dos zonas bien diferenciadas, dando lugar al signo de la orilla de mar o signo de la playa:
– La parte superior de la línea pleural corresponde a la pared torácica, que está configurada por líneas horizontales paralelas. Si hacemos una comparación con el borde costero  (figuras 8-B y 9), vendría a ser como el mar.
– La parte inferior de la línea pleural corresponde al parénquima pulmonar, que se observa de aspecto granulado. Si mantenemos la comparación con el borde costero (figuras 8-B y 9), vendría a ser como la arena del mar.

Fig8
Figura 8. Al pasar la imagen del pulmón normal (A) a Modo M (B), obtendremos una imagen similar a las olas del mar y la arena de la playa, separadas por la línea pleural.
Fig9
Figura 9. Imagen adaptada de la original, disponible en Vojnosanit Pregl. 2016 Aug;73(8):770-3. Créditos a los autores.

En resumen, si en nuestra exploración encontramos:

  • Línea pleural
  • Deslizamiento pulmonar (+)
  • Líneas A
  • Signo del murciélago
  • En modo M: signo de la playa

Entonces podemos afirmar que en esa zona explorada hay pulmón normal.

Referencias

  1. Raheja, Ronak et al. “Application of Lung Ultrasound in Critical Care Setting: A Review.” Cureus vol. 11,7 e5233. 25 Jul. 2019, doi:10.7759/cureus.5233
  2. Singh, Shantanu et al. “Basic Insights of Lung Ultrasonography in Critical Care Setting.” Cureus vol. 10,12 e3702. 7 Dec. 2018, doi:10.7759/cureus.3702
  3. Gargani L, Volpicelli G. How I do it: lung ultrasound. Cardiovasc Ultrasound 2014; 12:25.
  4. Goffi A, Kruisselbrink R, Volpicelli G. The sound of air: Point-of-care lung ultrasound in perioperative medicine. Can J Anaesth. 2018; 65:399-416.
  5. Colmenero, M. et al. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Intensiva, v. 34, n. 9, p. 620-628, dic. 2010.