Este post corresponde al material de la presentación que realicé en el IV Simposio de Atención a Emergencias organizado por EMS Guatemala.
Descarga las diapositivas de la presentación en este enlace: DFDS Simposio Guate
¿Qué es la Fibrilación Ventricular (FV) refractaria?
La FV que no responde a múltiples intentos de desfibrilación se conoce como FV refractaria.
Lamentablemente, no existe en la literatura una definición universal de FV refractaria:
- American Heart Association (AHA): FV refractaria a descarga o TV persistente se refiere a las que persisten luego de una o más descargas (2 Circulation drugs).
- Algunas publicaciones incluso consideran refractaria la FV que no responde a 5 o más descargas.
- La mayoría de los trabajos consideran FV refractaria a la que persiste luego de 3 descargas, administración de 3 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona.
- Otro componente de la definición es que los intentos de desfibrilación deben realizarse en contexto de una reanimación cardiopulmonar adecuada.
La “numerología” de la FV refractaria:
- Un estimado de 4-5% de los PCR extrahospitalarios corresponden a FV refractaria.
- La mortalidad varía entre 85-97% con sobrevida neurológicamente intactos al mes del episodio de sólo 5.6%.
- El éxito de la desfibrilación disminuye un 7% por cada minuto de ritmo desfibrilable no tratado.
Fisiopatología:
El evento inicial es la injuria aguda de los miocardiocitos ventriculares, en general por isquemia en el contexto de un infarto. Esto puede alterar la excitabilidad de los miocardiocitos y hacerlos despolarizarse espontáneamente sin mediar un impulso eléctrico conducido desde el nodo sinusal, desencadenando una fibrilación ventricular y un PCR.
¿Pero por qué persiste la FV a pesar de la reanimación?
La FV se hace persistente y refractaria a la desfibrilación cuando la isquemia es persistente.
Esto puede suceder en dos escenarios:
1. la causa primaria no ha sido resuelta, en este caso por ejemplo, un accidente de placa con obstrucción coronaria crítica que requiere reperfusión.
2. la isquemia se mantiene porque la calidad de la reanimación no ha sido suficiente para lograr adecuados flujo y presión de perfusión coronaria, y debemos mejorar la calidad de nuestras compresiones torácicas.
¿Qué nos dicen el algoritmo del ACLS?
El algoritmo del ACLS es una secuencia circular de intervenciones que reitera sobre sí misma, sin ofrecer ninguna otra salida o variación en las intervenciones más que cuando se obtiene el retorno a circulación espontánea (ROSC).
En el caso de la FV refractaria, no permite alternativas ni considera nuevas intervenciones o variación en las terapias ya instauradas.
¿Qué otras herramientas tenemos entonces?
Así como no existe una definición universal de FV refractaria, tampoco existe consenso sobre su tratamiento. Para la AHA, “el bundle de medidas óptimo para el manejo de la FV refractaria no ha sido determinado”.
Parece razonable considerar que, si seguir el conocido algoritmo del ACLS no está logrando el ROSC luego de 3 intentos de desfibrilación, en lugar de repetir una y otra vez los ciclos de reanimación con las mismas intervenciones es necesario cambiar la estrategia.
Las guías clínicas actuales enfatizan la necesidad de una reanimación cardiopulmonar avanzada precoz y de alta calidad. Esto tiene todo el sentido fisiopatológico, considerando que la causa de la FV refractaria es la isquemia persistente y el objetivo de la RCP con masaje cardíaco de alta calidad es lograr presiones de perfusión suficientes.
A pesar de la limitada evidencia disponible, existen algunas recomendaciones acerca de otras medidas de tratamiento, como uso de otros antiarrítmicos (la lidocaína se reincorporó al algoritmo ACLS en su última versión) o reanimación con ECMO en las realidades en que está disponible.
En esta oportunidad, esta presentación aborda las alternativas referentes a la terapia eléctrica.
Desfibrilación Doble Secuencial (DFDS)
La Técnica:
- Para realizar esta técnica, se requieren 2 desfibriladores, con sus respectivos parches o palas.
- Se posicionan los parches o palas del primer desfibrilador en posición habitual: anterior y ápex.
- Los parches o palas del segundo desfibrilador pueden ubicarse en distintas combinaciones de posición: lateral-lateral, anterior-posterior y ápex-posterior.
- Ambos desfibriladores deben descargarse simultáneamente con el máximo de energía recomendada por el fabricante para ese modelo.
- Luego de cada descarga, deben reiniciarse las compresiones cardíacas lo más rápidamente posible, hasta completar el ciclo de reanimación y llegar al siguiente chequeo de pulso y ritmo.
*Nota: para utilizar la posición posterior se requiere necesariamente de parches, ya que si intentamos utilizar la pala en posición posterior habría que levantar el tronco de paciente, lo que impediría continuar con un masaje cardíaco de buena calidad.
La Teoría que la sustenta:
El mecanismo exacto por el que la DFDS podría favorecer el ROSC por sobre la desfibrilación estándar no está aclarado y sigue todavía en debate.
Una teoría no muy aceptada es que la DFDS podría mejorar la probabilidad de obtener un ritmo organizado considera que esto pudiera deberse a duplicar la energía de la descarga. La teoría más generalmente aceptada es que el mayor éxito de la DFDS pudiera deberse a aplicar la descarga en dos vectores eléctricos diferentes, esto logra por una parte abarcar mejor una mayor masa miocárdica y por otra, es coherente con la fisiología de las fibras miocárdicas, que presentan sensibilidad eléctrica direccional. El agregar un segundo vector en una dirección diferente aprovecharía justamente esta propiedad, aumentando las probabilidades de éxito.
¿Y si no tengo disponible un segundo desfibrilador?
En muchos escenarios como en el prehospitalario, en medicina de traslado, en servicios de urgencia pequeños o en salas de hospitalización, podemos no tener disponible inmediatamente un segundo desfibrilador.
En este caso, la alternativa que tenemos es sencillamente cambiar la posición de los parches/palas de la posición de desfibrilación habitual a una de las alternativas, con lo que -ya que no podemos agregar un segundo vector eléctrico- al menos podemos cambiar la dirección del vector, de acuerdo a lo recién mencionado acerca de la propiedad direccional de la sensibilidad eléctrica del miocardio.
¿Cuál es la evidencia que tenemos sobre FV refractaria y DFDS?
En una sola palabra: escasa. La evidencia hasta el 2019 consistía mayormente en series de casos y algunos estudios retrospectivos, no randomizados, que no han logrado mostrar mejoría significativa en sobrevida ni en outcome neurológico utilizando estas técnicas.
*Nota: el artículo “Double Sequential Defibrilation” mencionado en las referencias incluye una tabla que resume las publicaciones de los últimos 15 años.
A pesar de la evidencia poco alentadora, la DFDS se fundamenta en una racionalidad fisiopatológica que, en mi opinión, es suficiente para intentar esta medida en un escenario adverso, de muy mal pronóstico vital y funcional para el paciente, en el que toda posibilidad de éxito es relevante y significativa.
Y apoyando esa idea, a principios de este año se publicó el piloto del DOSE VF trial, el primer estudio prospectivo, randomizado, controlado, que entrega nueva luz sobre la pregunta de la DFDS en FV refractaria. En este estudio realizado en el ambiente prehospitalario en Canadá se consideraron dos intervenciones: DFDS y desfibrilación con cambio de vector. Si bien es un piloto (el estudio principal aún está en desarrollo), y por ello no contamos con todos los datos y la estadística, los resultados son alentadores:
- ROSC: 25% en el grupo control de terapia estándar, 39% en el grupo de desfibrilación con cambio de vector y 40% en el grupo de DFDS.
- Presencia de pulso a la llegada al SU: 19% grupo de terapia estándar, 25% grupo cambio de vector y 33% DFDS.
En resumen:
Personalmente, considero que esta es la mejor evidencia de la que disponemos hasta ahora y espero poder leer pronto los resultados finales del estudio.
En un escenario tan adverso como es la FV refractaria, y teniendo en cuenta que los algoritmos tradicionales de reanimación perseveran sobre las mismas intervenciones que ya han fracasado y no ofrecen salidas alternativas, me parece que cambiar la estrategia e intentar la DFDS o el cambio de vector (de acuerdo a los recursos disponibles) es válido y razonable.
Referencias:
1. Bell S, Lam D, Kearney K, Hira R. Management of Refractory Ventricular Fibrillation (Prehospital and Emergency Department). Cardiol Clin. 2018;36(3):395-408. doi:10.1016/j.ccl.2018.03.007
2. Panchal A, Berg K, Kudenchuk P et al. 2018 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support Use of Antiarrhythmic Drugs During and Immediately After Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2018;138(23):e740-e749. doi:10.1161/cir.0000000000000613
3. Cheskes S, Dorian P, Feldman M et al. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020;150:178-184. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.02.010
4. Simon E, Tanaka K. Double Sequential Defibrillation. Cardiol Clin. 2018;36(3):387-393. doi:10.1016/j.ccl.2018.03.006
5. SMACC Conference. Resuscitation for the resuscitationist. SMACC Sydney. https://smacc.net.au/2018/11/resuscitation-for-the-resuscitationist/. Published 2018. Accessed August 5, 2020.
6. Morgenstern J. «Double sequential defibrillation (The DOSE VF trial).» First10EM blog. 2020. https://first10em.com/double-sequential-defibrillation-the-dose-vf-trial/. Accessed August 18, 2020.
7. Hira R, Nichol G. Management of Refractory Ventricular Fibrillation. JACC: Basic to Translational Science. 2017;2(3):254-257. doi:10.1016/j.jacbts.2017.04.001
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