La patología proctológica es una causa frecuente de consultas en el servicio de urgencia. Significan al paciente un doble problema ya que además de los síntomas propios de la patología tienen pudor y vergüenza de ser examinados o una percepción negativa de algunos diagnósticos.

Para abordar estos problemas tengamos en cuenta los siguientes hechos:

Paciente:

• Tiene una molestia aguda que lo obligó a consultar.
• Tiene pudor, esto afecta la tardanza en consultar, la historia que nos va a contar y el mismo examen físico.
• Puede tener ideas negativas o prejuicios acerca de algunos diagnósticos.

Médico:

• Tiene poco tiempo
• Sospecha una gama amplia de diagnósticos posibles
• Sabe que en el mejor de los casos se trata de una patología que sólo requiere manejo ambulatorio, pero el manejo ambulatorio es engorroso y difiere incluso entre especialistas.

Urgencia:

• Muchos pacientes en espera
• Cirujanos operando u ocupados en quien sabe qué
• No hay puerta, no hay biombo, no hay cortinas… ¿cómo lo examino bien?

En primer lugar debo destacar que la patología proctológica es un DIAGNOSTICO CLINICO el 99% de las veces. Sólo ocasionalmente se requieren exámenes adicionales. CON UNA BUENA HISTORIA Y EXAMEN FISICO TENEMOS EL DIAGNOSTICO HECHO. Debemos explicarle esto al paciente para que nos cuente con detalle sus molestias, la temporalidad, los desencadenantes y al final nos permita examinarlos adecuadamente.

EXAMEN FISICO

Para el examen físico sugiero una posición cómoda y mejor aceptada por los pacientes que es la POSICION FETAL, con los glúteos al borde de la camilla y las rodillas juntas hacia el pecho.

La camilla alta para nuestra comodidad, idealmente un ayudante que sostenga una luz externa. Se le avisa al paciente que será rápido, que puede molestar pero NO provoca dolor. Con guantes y ambas manos abrimos los glúteos enérgicamente hasta ver el ano. Inicialmente inspeccionamos los siguientes hitos:

PIEL PERIANAL

• Húmeda: normalmente la piel debe estar seca, como en el resto del cuerpo. La humedad persistente puede significar una fistula que gotea liquido o una dermatitis con eczema. La humedad persistente provoca prurito local intenso.
• Signos de dermatitis local: piel eritematosa, dolorosa, urente puede significar una dermatitis localizada. Si el proceso se cronifica puede haber decoloración de la piel, engrosamiento, signos de gratage y prurito.
• Lesiones en piel perianal: verrugas o condilomas oscuros pueden significar infección por VPH, generalmente no sintomáticas. Vesiculas pueden significar Herpes perianal, generalmente urentes.
• Aumento de volumen piel: Cerca del ano está la piel de la zona isquiática, si se ve un aumento de volumen fluctuante, eritema, calor local y es doloroso a la palpación puede tratarse de u absceso de la zona isquiatica.

MARGEN ANAL

• Aumento de volumen en el margen anal: es importante intentar identificar si el aumento de volumen es del margen perianal o es algo que protruye desde el conducto anal hacia fuera. En el margen perianal podemos encontrar paquetes hemorroidales externos trombosados (violáceos, dolorosos). Si el aumento de volumen es en todo el margen anal (360º) con forma de rosetón puede tratarse de una Fluxion hemorroidal. También podemos encontrar plicomas que son pliegues de piel redundante, no sintomáticos, estigma de alguna antigua lesión perianal, son muy frecuentes y generalmente no son la causa de la consulta actual. En el margen perianal también encontramos los abscesos perianales que se palpan fluctuantes y muy dolorosos. Si el aumento de volumen es extenso o incluso llega a isquion o base de escroto puede tratarse de una gangrena de fournier (sospechar aun antes de que el paciente presente fiebre o inestabilidad HDN).
• Lesiones en el margen anal: Las fisuras perianales son verdaderas heridas del margen, muy dolorosas. Pueden ser únicas y bien delimitadas (con forma de gota) o multiples y mal delimitadas, incluso confluentes. Una fisura simple generalmente está en la cara posterior o anterior, es única y bien delimitada. Al tocarla el paciente sentirá mucho dolor, por esto es que si encontramos este signo EL TACTO RECTAL ESTA CONTRAINDICADO. Es una de las pocas, sino la única, condición proctológica donde NO debemos realizar tacto rectal.

Durante la Inspección le pedimos al paciente que realice un pujo (recuerden tranquilizarlo, que es normal que salgan gases incluso un poco de heces en esta parte del examen). Con el pujo veremos alguna protrusión a través del conducto anal que es inadvertida en reposo.

Si el paciente no tiene una fisura anal evidente vamos a realizar el tacto rectal, donde la información que buscamos es:

• Dolor: este procedimiento siempre causa disconfort, pero es importante si notamos un evidente dolor, hay que identificar el cuadrante del mayor dolor y si está en relación a un aumento de volumen fluctuante que pudiese ser un absceso submucoso del conducto anal.
• Contenido de la ampolla rectal: importante destacar si esta vacía, tiene deposiciones blandas o duras o pétreas con o sin sangre.
• Aumento de volumen de las paredes ano/recto: masas (dura, friable, cuadrante, tamaño aproximado, distancia aproximada del margen anal, si es circunferencial) OJO con masa que provocan compresión extrínseca al recto y se palpan, como los tumores prostáticos, en estos casos se palpa la mucosa rectal lisa y suave, no friable, sobre una evidente masa.

Una vez terminado el examen físico perianal conviene describir todos los hallazgos usando como referencia un reloj, que es una forma fácil y ampliamente utilizada, o describir por cuadrantes.

Ejemplo: “fisura a las 4 horario” o “fisura en cuadrante posterior izquierdo”.

Una vez realizado el examen, recapitular la historia. Muchas veces los síntomas y signos son mixtos, pero debemos identificar el síntoma que comanda el cuadro. Según esto plantearemos el diagnostico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hemorroides externas trombosadas

Paciente con aumento de volumen en el margen anal, agudo, muy doloroso (prefiere no sentarse, duele persistente pero aumenta al defecar) al verlo es azuloso y duele al palparlo. Si lleva < 48 horas corresponder un drenaje quirúrgico en box de urgencia (incisión simple y sacar el coagulo) + manejo médico. Si lleva > 48 horas se prefiere sólo manejo médico.

Hemorroides internas en Fluxión hemorroidal

Ocurre cuando los hemorroides internos han prolapsado por el margen anal y son irreductibles, se edematizan y comprometen su irrigación. Se suelen ver como un rosetón anal violaceo, grande, irreductible, muy doloroso al tacto. A veces tienen una porción de mucosa necrótica. Tienen indicación de hospitalización. Antes se operaban, actualmente se internan para manejo médico supervisado, control del dolor y evitar sobreinfección.

Hemorroides internas sangrando

Generalmente historia de sangrado rojo brillante en moderada cantidad durante la deposición que tiñe el agua rosada o que notan al limpiarse con papel higienico. Autolimitado el 80% de las veces. La inspección puede ser normal y el tacto puede salir con restos hemáticos frescos. En un paciente estable HDN en que impresiona que el sangrado se ha detenido se puede derivar a coloproctologia de forma ambulatoria. Si impresiona que el sangrado ha sido profuso o está activo es mejor conversar en el cirujano de turno. En algunos casos (la minoría) se deberá ligar el punto sangrante, esto puede ser en el policlínico de cirugía (donde hay anoscopio y ligadura elástica) y en otros casos se deberá hacer en pabellón.

 

Absceso perianal

Absceso purulento que se desarrolla en la zona peri ano. Proceso agudo, muy doloroso, el paciente camina en genuvalgo (“como vaquero”) y evita sentarse. Es frecuente el antecedente de absceso previo. A veces refieren que durante el cuadro actual presentaron secreción purulenta (se drenó espontáneamente).

Depende de la localización la forma de detectarlos:

• Algunos se ven y se palpan: estos son los abscesos de la zona perianal propiamente tal y de la zona isquiática.
• Algunos sólo se palpan: los abscesos submucosos (dentro del conducto anal) no se ven a simple vista pero se palpan al tacto rectal como zona fluctuante de mayor dolor.
• Algunos no se ven ni se palpan: los abscesos interesfintericos (entre esfínter interno y externo del ano) o supraelevador (sobre el musculo elevador del ano) se sospecharán por mayor dolor al tacto rectal. Si son muy altos el dolor es pélvico inespecífico, y puede asociarse a molestias urinarias por contigüidad.

Todos los pacientes con absceso perianal se deben hospitalizar para realizar una evaluación anal completa en pabellón, bajo anestesia, en camilla proctológica y con valva anal (imposible sin buena anestesia). Considerar siempre que pueden ser más profundos de lo previsto.

En casos complejos, inmunodeprimidos, recidivados, sépticos, o en duda diagnostica se sugiere realizar una RNM en la urgencia para confirmar el diagnóstico. En estos casos es mejor conversarlo con el cirujano de turno.

Grangrena de Fournier

El cuadro clásico es un paciente séptico con foco evidente en la región perianal o peri genitales. Sin embargo se debe sospechar en pacientes que se vean de buen aspecto pero tengan áreas extensas de inflamación, necrosis o enfisema subcutáneo y en lesiones que avancen rápido (el eritema crece en horas) o en pacientes que se comprometen en horas. Ante la sospecha se debe priorizar para hospitalizar y realizar aseo en pabellón de forma precoz. Cada hora que demora el aseo aumenta la mortalidad.

Fisura anal aguda

Fisura de < 2 semanas de evolución. Proceso de inicio agudo, donde comanda el dolor anal que se exacerba durante la defecación y se mantiene persistente. Generalmente no sangra y si lo hace es muy escaso. Es evidente el diagnostico al examen físico. Se debe realizar manejo médico y control en policlínico en 2 semanas para comprobar curación. Los pacientes que han consultado previamente o ya han realizado el manejo medico con escasa respuesta se deben derivar a especialista de forma ambulatoria, ya que probablemente se le pueda ofrecer manejo quirúrgico programado. Generalmente no se hospitalizan de urgencia.

Fisura anal crónica

Fisura que lleva <2 semanas. Generalmente pacientes en que el manejo médico no llevo a la curación de la fisura o quienes han consultado tardíamente. También se incluyen aquellas fisuras múltiples o complejas. Todas estas deben ser evaluadas por especialista de forma ambulatoria para estudio y eventual resolución quirúrgica programada. Generalmente no se hospitalizan de urgencia.

Fistula perianal

Es el proceso crónico de un absceso perianal que “buscó camino” hacia la piel para drenar. Con el tiempo se forma un trayecto fistuloso entre la cripta anal enferma (llamado OFI Orificio Fistuloso Interno) hasta el punto en que sale por la piel (llamado OFE Orificio Fistuloso Externo). Este trayecto puede ser simple y corto o múltiple y muy complejo, y puede comprometer o no el esfínter anal. Como el trayecto abierto comunica el conducto anal con la piel, las secreciones anales literalmente gotean hacia la piel, manteniéndola húmeda y provocando secundariamente irritación local y prurito. La sensación de ano húmedo hace que el paciente exagere las medidas de aseo y se provocan una dermatitis perianal. Si existe tal dermatitis hay que realizar manejo agudo de esta por 1 semana para cortar el ciclo “Prurito-aseo-ardor”. La fistula misma debe ser estudiada por especialidad de forma ambulatoria. Generalmente no se hospitalizan de urgencia.

Quiste pilonidal con absceso

Lo incluyo en esta revisión ya que aunque no es perianal, es del resorte del coloproctologo. El quiste Pilonidal (pilo= pelo, nidal= nido) se origina de uno o más pelos de la zona sacra que se incrustan en la piel formando un quiste con paredes y contenido epidérmico incluido. Generalmente se da en pacientes con más pelo en la zona sacra y con un pliegue intergluteo profundo. Pueden pasan años en que el quiste crece de forma asintomática, el problema que lleva a consultar generalmente es cuando se sobreinfecta. El quiste pilonidal sobreinfectado provoca dolor intenso localizado, se debe tratar en el box de urgencia con un drenaje simple, inicision de aprox. 1cm que permita liberar el pus y la presión del quiste, con alivio del dolor casi inmediato.  La herida se deja abierta, con o sin drenaje penrose y con aposito. Se debe explicar que el plan es que siga drenando, por lo que requerirá cambio de parche en consultorio o policlínico de curaciones. No se usan ATB, pero si existe celulitis extensa asociada se sugiere complementar con ATB vo por 7 días. Una vez resuelto el cuadro agudo (resuelta la infección e inflamación de la zona) requerirá tratamiento definitivo del quiste para prevenir nuevas sobreinfecciones. Por esto se debe acudir a especialidad de forma ambulatoria 1-2 meses post drenaje.

TIPS DE TRATAMIENTO

La mayoría de las patologías proctológicas se beneficiarán de realizar manejo médico, vayan o no a una resolución quirúrgica posterior. A continuación se definen algunas indicaciones frecuentes:

Aseo anal: después de las deposiciones no limpiar con papel higiénico, en su lugar lavar con agua tibia (jarro o ducha teléfono) y secar con secador de pelo por 1 minuto.

Efecto: disminuye el trauma del aseo con papel y el sangrado secundario a este.

Baños de asiento: Sentarse en una tinaja de agua tibia, sumergiendo el ano por 10 minutos. Ojo no es tratamiento de vapor sino de sumersión. Repetir el proceso 2-3 veces al día. Utilizar ácido bórico no tiene evidencia que lo respalde.

Efecto: alivian el dolor, relajan el esfínter anal interno, en caso de hemorroide trombosada facilita la reabsorción del coagulo.

Ablandar deposiciones: Aumentando la fibra y el agua en la dieta. Si no se realizan ambas cosas juntas las deposiciones no cambiarán. La recomendación es 2 litros de agua diaria y 60 mg de fibra (avena, salvado de trigo, pan integral, frutas y verduras). Excepción son la manzana, zanahoria y plátano que se deben evitar ya que son constipantes. Solo en casos severos recomendar laxantes como:

Lactulosa 10 cc c/8 h vo hasta obtener deposiciones blandas.

Contumax 1 sobre disuelto en 250 cc de agua al dia.

Efecto: las deposiciones blandas y voluminosas son más fácilmente propulsadas por el colon y el recto, permiten una defecación más eficiente, en casos de dolor perianal agudo disminuirán las molestias el defecar.

Uso de algodón perianal: en casos de ano húmedo o heridas abiertas que exuden liquido recomendar usar una motita de algodón blanco común y corriente entre los glúteos, encima del ano. Se puede cambiar cuantas veces sea necesario durante el día.

Efecto: absorbe las secreciones manteniendo el ano seco. Hay evidencia de que el algodón es mejor que los apósitos, gasas o papel para este efecto.

Sugerencias de cremas perianales:

Enfermedad hemorroidal: crema basada en ácidos grasos. Ej comercial: Vatanal

Dermatitis piel perianal: clotrimazol + dexametasona + neomicina. Ej comercial: Baycuten

Prurito anal: Receta magistral: Mentol 0,5% + Fenol 1% + Budesonida 0,025% + ungüento 50 g.

Fisura anal no infectada: Receta magistral: Nifedipino 0,2% + Lidocaína 2% + gel cap 50 g.

Fisura anal infectada: Receta magistral: Nifedipino 0,2% + Aloe vera 35% + Metronidazol 1% + Centella asiática 1% + Aceite de bacalao 0,5% + Rosa mosqueta 0,5% + Lidocaína 1% + ungüento cap 50 g.

CUADRO RESUMEN PATOLOGIA PROCTOLOGICA

A continuación se resumen los principales puntos clave de cada patología proctológica y su manejo de urgencias.

Contribución Especial para MonkeyEM de:

Dra. Natalia Moreno B.

Cirujano General U. de Chile