Los pediatras siempre nos dicen que niños no son adultos pequeños, cosa que como médicos de urgencia no siempre tomamos en cuenta. La idea de esta revisión es ver ciertos detalles que modifican el manejo de niño con TEC.

Definición (1): Intercambio brusco energía mecánica causada por fuerza externa, lo que da como resultado alteración anatómica y/o funcional (motora, sensitivo y/o cognitiva) de encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía y puede ser de forma permanente o transitoria.
Se debe recordar que en lactantes, la presencia de inmovilidad  y palidez es equivalente a decir inconciencia.

Clasificación (1,2)

  • Según tipo de lesión: focal o difusa
  • Según compromiso meníngeo: abierto o cerrado
  • Según GCS
    • Leve (GCS 13-15)
    • Moderado (GCS 12-9)
    • Grave (<9)

Glasgow Pediátrico: (3,4,5) A la izquierda tenemos la clasificación de Glasgow clásica. A la derecha, se encuentra la escala modificada para lactantes, ya que estos no pueden tener respuesta verbal o motora como un adulto. En general, se utiliza en menores de 2 años.
La escala pediátrica se relaciona con mortalidad y la presencia de trauma grave. Además, es un componente de las reglas de decisión en TEC.

TEC PED

En niños, la respuesta verbal se puede ver modificada por miedo o por dolor, por lo que siempre es necesario reevaluar al niño una vez esté tranquilo.

Epidemiología (1)

  • 200 c/ 100.000 niños al año
  • 81 Leve
  • 14% moderado o severo
  • GCS 15
    • 2,5 a 7% riesgo lesión intracraneal
    • 0,3 a 4% requieren intervención quirúrgica
  • Mortalidad
    • 2 a 3% moderados
    • 30% graves
    • GCS 3 >97% mueren o estado vegetativo persistente
  • Las causas más frecuentes son:
    • Caídas domésticas
    • Accidentes de tránsito
    • Accidentes recreacionales y deporte en niños más grandes
    • Tener alto índice de sospecha de abuso infantil, sobretodo en menores de 2 años.

Diferencias anatómicas del niño

  • El lactante tiene una cabeza proporcionalmente de mayor tamaño con músculos del cuello más débiles lo que los predispone a mayores lesiones cuando hay mecanismos de rotación y aceleración.
  • Los niños tienen una mayor capacidad elástica del cráneo y lactantes tienen las suturas abiertas por lo que las hemorragias intracerebrales no manifiestan signos iniciales.
  • Los niños tienen alto contenido de agua y viscosidad en encéfalo por lo que hay más probabilidades de desarrollo de daño axonal.
  • Los niños tienen en forma más frecuente TEC cerrado y las lesiones quirúrgicas son menos frecuentes.
  • Por otro lado, al haber mayor plasticidad neuronal, tienen mayor recuperabilidad.
  • Convulsiones post TEC son más frecuentes que en adultos.

Fisiopatología (1,4): Un breve recuerdo, en que hay una injuria primaria que es lo que se produce en momento de lesión y una injuria secundaria que son aquellos procesos que ocurren en forma posterior e influirán negativamente en el resultado.

  • Injuria Primaria
    • Daño directo
    • Fuerza aceleración-desaceleración
    • Rotacionales
    • Penetrantes
    • Onda expansiva
  • Injuria secundaria
    • Aumento PIC
    • Disminución PPC
    • Alteración Do2/Vo2 cerebral

Manejo inicial (3,4)

  • Prevención: Lo más importante es la prevención y que no se produzcan los TEC. Importante medidas de protección vehicular, al realizar deporte y siempre cuidado de los niños.
  • Urgencia: Objetivo: prevenir injuria secundaria. Realizar un adecuada evaluación iniciando con el ABC
    • A: Evaluar si mantiene vía aérea. La hipoxia debe ser rápidamente identificada y corregida
    • B: SI paciente lo requiere, realizar Secuencia rápida intubación. Seleccionar el mejor agente. Podría utilizarse etomidato por su estabilidad hemodinámica. Siempre evitar hipotensiónen pacientes con TEC y tener en cuenta que se debe tener cuidado con la columna cervical.
    • C: Recordar que presión de perfusión cerebral es igual a la Presión arterial media menos la presión intracraneal (PPC = PAM –PIC), lo que explica por qué se debe evitar hipotensión. La reanimación debe ser con fluidos isotónicos, evitando los hipotónicos. Además, si hay injurias asociadas evaluar la necesidad de reanimar con productos sanguíneos.
    • D: Evaluar el déficit neurológico. GCS adecuado para la edad, presencia de focalidad y siempre evaluar las pupilas, reactividad y simetría.
    • E: Exponer a paciente, búsqueda de lesiones asociadas.

Anamnesis y exámen físico:

  • Anamnesis, aparte de una general, hay que poner atención en la cinemática del trauma y evaluar la presencia de amnesia o convulsiones.
  • Examen físico: SIEMPRE realizar examen físico completo, pero se debe poner atención en:
    • Signos de trauma o presencia lesiones asociadas
    • Pupilas: simetría y reactividad
    • Signos de fractura base de cráneo
    • Evaluación de columna cervical

Imágenes (4):

  • TAC: Es la imagen de elección pero recordar que es radiación y esto tiene riesgos asociados.
  • RM: No está muy disponible y además requeire tiempo y sedación.
  • RADIOGRAFÍA: No utilizarla ya que no revela la presencia de lesiones intracerebrales.
  • ECOGRAFÍA: Diagnostica fractura. Beneficio de ser rápida, sin radiación, no requeire sedación pero el problema es que no diagnostica lesiones intracerebrales si es que no tiene las fontanelas abiertas.

TAC:  Evaluar riesgo vs/beneficio (4,6)

  • Riesgo Cáncer Fatal 1/1500 en <1 año
  • Riesgo cáncer fatal 1/5000 en niño 10 años
  • Asociación leucemia y tu. Cerebral
  • Sedación para obtener imágenes

¿Cuándo pedir TAC? (6) Existen múltiples reglas de desición para definir si solicitar TAC o No. Todas con pro y contra. Dejamos una pequeña tabla comparativa.

CHALICE CATCH PECARN
Cualquier tipo de injuria Solo TEC Leve Solo TEC LEve
Cualquier tipo de TEC 24 hrs desde trauma 24 hrs desde trauma
Estrategia de observación Estrategia Observación
Quien necesita TAC Quien necesita TAC Quien NO necesita TAC
Algoritmo para menores 2 años
UK. 22722 niños Canadá. 3866 niños US 42.000 niños
S98% E87% LIC significativa 100% S 70% E para intervención quirúrgica en grupo de alto riesgo 100% S y VPN 100%  TEC importante (<2 A) si predictores no están presentes

PECARN:

  • Objetivo: identificar niños con riesgo bajo de TEC clínicamente significativo y que no requerirían TAC
  • TEC clínicamente significativo:
    • Muerte
    • Intervención neuroquirúrgica
    • IOT más de 24 hrs
    • >2 noches de hospitalización
  • Estudio:
    • Prospectivo. 42.000 niños GCS 14-15
    • TEC clínicamente significativo 376
    • <2 años S100% y VPN 100% si no cumple criterios
    • >2años S96,8% y VPN 99,95%
  • Se define como Estado mental alterado:
    • Somnolencia
    • Agitación
    • Repetitivo
    • Respuesta verbal enlentecida
  • Mecanismo severo injuria
    • Eyección vehículo motorizado
    • Muerte otro pasajero/atropellado
    • Ciclista sin casco
    • Atropello por vehículo motorizado
    • Caída altura
    • Golpe cráneo por objeto alta velocidad

PECARN

Manejo general (2,6):

  • Cabeza línea media 30º
  • Normovolemia
  • Corticoides: No
  • Hiperventilación solo rescate: isquemia
  • Hipotermia?
    • Disminuye FSC
    • No ha demostrado mejorar outcome
  • Terapia hiperosmolar:
    • Recomendado SSH
    • 3% 6 ml/k en 15 minutos
    • Obj: PIC <20
  • Sedación
    • No hay guías para TEC pediátrico
    • Elección de médico
    • Se debe evitar dolor y stress
  • Antieméticos
    • Riesgo teórico de Enmascarar lesiones graves
    • Sin recomendación actual
  • Profilaxis anticonvulsivante Sin recomendación actual. Se sugiere seguir normas de adulto (7,8)
    • Profilaxis anticonvulsivante para prevenir convulsiones precoces que son las que ocasionan daño secundario
    • Profilaxis anticonvulsivante no tiene efecto en convulsiones tardías, mortalidad o funcionalidad
    • Hipofosfemia e hipomagnesemia disminuyen umbral convulsivante

ANTICONVULSIVANTESPROFILAXIS
Abuso infantil (4)

  • 30/100000 niños al año <1 a con TEC grave o mortal.
  • Causa más frecuente de mortalidad por maltrato
  • Generalmente menor edad
  • Causa: trauma contuso, zarandeo o ambos
  • Mantener alto nivel de sospecha con historia no concordante
  • Buscar otras lesiones asociadas
  • Existen ciertos hallazgos imagenológicos que son orientadores, pero no son patognomónicos de abuso infantil.

IMAGENES ABUSO
Bibliografía

  1. Rev. Chil Pediat. 2011; 82 (3): 175-190
  2. Urgencias y Emergencias pediátricas. Oceano medicina, curso Online. CAP 6
  3. Neurologic Evaluation and Support in the Child With an acute brain insult. Pediatric Annals. 1986; 15 (1):16-22
  4. Pediatric Head Injury and concussion. Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 653-675
  5. PALS 2017
  6. AJR 2001;176:289–296
  7. Guideliness for the management of STBI Fourth Edition August 2016
  8. Rosen´s Emergency Medicine 8va Edición. Capitulo 42: Head Injury