Es un motivo de consulta frecuente, que da cuenta de hasta el 10% de las consultas en los Servicios de Emergencia. De esas consultas, el 70% será de causa no cardiaca, y del 30% que sí es de origen cardiaco, el 10% puede pasar desapercibido, y hasta un 8% de IAM con isquemia transmural tienen ECGs normales. Es por esto que muchas veces el enfoque del dolor torácico está en determinar si es -o no- de origen coronario.

Por supuesto, la isquemia del miocardio no es la única causa de dolor torácico, por lo que al abordar a un paciente en la Urgencia hay que buscar que no esté cursando con alguno de los diagnósticos críticos que se pueden presentar con este síntoma (figura 1):

• Síndrome coronario agudo
• Síndrome aórtico agudo
• Tromboembolismo pulmonar
• Neumotórax a tensión
• Rotura esofágica

Un par de puntos por considerar:

• Algunos elementos de la anamnesis y el examen físico no permiten confirmar/descartar etiologías por sí solos. Por ejemplo, hasta un 25% de pacientes cursando con un IAM pueden tener dolor a la palpación de cartílagos costales, pareciendo una costocondritis en primera instancia.
• Siguiendo con esa línea, la mayoría de los pacientes que cursan con un cuadro isquémico agudo no se presentan con el llamado dolor típico, sino que pueden presentarse con equivalentes anginosos: disnea, náuseas, mareos, diaforesis, dolor epigástrico (a veces referido como “indigestión”).
• Los factores de riesgo o antecedentes, si bien siempre deben ser considerados, tampoco sirven por sí solos para realizar una aproximación diagnóstica en el paciente agudo. Así, en un paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular no debe descartarse a priori la posibilidad de estar cursando con un cuadro de origen coronario.
• Solo el 20-50% de los pacientes cursando con un cuadro coronario agudo tendrán cambios electrocardiográficos diagnósticos al ingreso, por lo que, bajo la sospecha clínica, es importante considerar tomar ECGs seriados.

Estudio básico del dolor torácico (figura 2)

Todo dolor torácico inespecífico debe contar con un electrocardiograma y una radiografía de tórax. En conjunto, ambos ofrecen una aproximación adecuada a los diagnósticos críticos, para luego continuar con un estudio más detallado según la sospecha clínica.

Abordaje del dolor torácico en el Servicio de Emergencia

A continuación nos enfocaremos en cómo evaluar a estos pacientes, partiendo de la base en que en todos aquellos tomaremos un ECG y -salvo excepciones- una radiografía de tórax. (Los diagnósticos y manejos los veremos en los artículos correspondientes a cada patología):

• El objetivo principal al bordar un paciente con dolor torácico es descartar un diagnóstico crítico y en caso de sospecharlo, realizar intervenciones inmediatas. Para esto primero que todo, debemos realizar una valoración rápida inicial de nuestro paciente, teniendo en consideración los signos vitales, su aspecto clínico general y el ECG inicial. Si se determina que el paciente está inestable -o que pronto puede llegar a estarlo-, entonces se maneja en el box de reanimación de acuerdo con lo que estemos sospechando.
  Si se determina que el paciente está estable, se debe tomar una historia clínica acotada al motivo de consulta y realizar el examen físico correspondiente.
• Luego, de acuerdo con la historia clínica, podremos dividirlo inicialmente en dolor torácico típico y atípico:

 

1.Dolor típico (sugerente de origen coronario): Opresivo, retroesternal, de inicio en esfuerzo, puede ceder al reposo, de duración variable. Irradiado a uno o ambos brazos, cuello, mandíbula, asociado a síntomas neurovegetativos (diaforesis, náuseas, vómitos).

Si el dolor es típico, tenemos un síndrome coronario agudo (el diagnóstico debe ser entendido como sindromático), luego con el ECG veremos si es con SDST o sin SDST.
– Con SDST: Tenemos el diagnóstico hecho, luego, debemos manejarlo como tal.
– Sin SDST: Puede ser una angina inestable o un infarto sin elevación del segmento ST, la diferencia nos la hacen los biomarcadores (específicamente la troponina, que es el que se usa de acuerdo con la última definición de infarto) (paralelamente iniciamos el manejo). Finalmente realizamos una estratificación de riesgo con los scores de TIMI y GRACE, para determinar si nuestro paciente puede ir a cama básica o si requerirá una unidad monitorizada. Nuevamente, recordemos que el llamado dolor torácico típico es la presentación menos frecuente de la isquemia del miocardio.

2. Dolor atípico (no sugerente de origen coronario, aunque sabemos que la isquemia miocárdica se presenta en la mayoría de los casos en forma “atípica”): Aún debemos aproximarnos a las posibilidades de que el paciente tenga un diagnóstico crítico.

– Vascular: ¡Un dolor ictal SIEMPRE debe hacernos pensar en una etiología vascular (vale decir, un síndrome aórtico agudo)! Un paciente con un síndrome aórtico agudo generalmente se presenta con dolor torácico súbito, intenso, “el peor de la vida”, referido muchas veces como “desgarrante”. Se irradia a dorso, y puede asociarse a focalidad neurológica, clínica de dolor típico coronario, y síncope.

– Respiratorio: ¿Tendrá mi paciente un TEP o un neumotórax, por ejemplo?
En TEP, la clínica va desde aquellos pacientes asintomáticos hasta la muerte súbita. En aquellos sintomáticos, en su mayoría se presentan con disnea aguda o dolor torácico (pleurítico o no) (figura 3).

Entonces, debemos estratificar el riesgo que tenga el paciente de estar presentando un TEP. La herramienta más utilizada para ello es el score de Wells (figura 4).

Si el paciente tiene un Wells alto, debe ir a un angioTAC de tórax, y NO perder tiempo solicitando un dímero-D.

Si el paciente tiene un Wells intermedio, es sensato solicitar un dímero-D. En caso de resultar positivo (>500, o edad x10 cuando el paciente tiene más de 50 años), se procederá a solicitar un angioTAC, y si es negativo, se puede descartar el TEP como causa del dolor torácico.
Si el paciente tiene un Wells bajo, no siempre requiere que se solicite un dímero-D. Primero evaluamos los criterios PERC (figura 5), si el paciente los tiene todos negativos las posibilidades de que tenga un TEP son <2%, por lo que podemos descartarlo como diagnóstico. En cambio, basta con que el paciente tenga un criterio positivo para requerir un dímero-D.

En el caso del neumotórax, tendremos un paciente con dolor agudo, máximo al inicio, con tope inspiratorio, asociado a disnea. La clínica, el ultrasonido pulmonar y una Rx de tórax son claves para el diagnóstico.

-Esófago: Ahora, no olvidemos que los diagnósticos críticos van más allá del corazón y del pulmón. La rotura esofágica tiene una mortalidad de hasta un 40%. La clínica dependerá del nivel de la perforación, el grado de filtrado, y el tiempo de evolución desde ocurrida la lesión. Sin embargo, la historia clásica es un paciente con antecedente de una ingesta copiosa de alimentos y/o alcohol quien luego de vómitos repetidos presenta un cuadro de intenso dolor torácico o epigástrico, y desarrolla enfisema subcutáneo. El dolor aumenta a la deglución. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no presentan la sintomatología clásica, y se hospitalizan por distrés respiratorio y/o shock, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha.

3.- Dolor atípico “no-síndrome aórtico agudo, no-TEP”. No hay sospecha franca de las etiologías indicadas previamente, por lo que lo seguimos estudiando para descartar origen cardiaco. En estos pacientes es válido, además del ECG y la Rx tórax (que van de rigor en un dolor torácico indiferenciado), solicitar una troponina (siempre considerando la temporalidad desde el inicio del dolor hasta el momento de la toma de muestra). Con toda esta información podemos además estratificar el riesgo de nuestro paciente de presentar eventos cardiovasculares adversos mayores a 6 semanas a través del score de HEART (figura 6). Con un HEART bajo, el paciente puede ser dado de alta y control ambulatorio. En caso de un puntaje elevado, el paciente debe ser hospitalizado para continuar estudio.

Conclusiones

El dolor torácico presenta muchas veces un desafío diagnóstico, pero su estudio en Medicina de Urgencia debe enfocarse en confirmar/descartar patologías tiempo dependientes. Así, con un enfoque ordenado, basado en la anamnesis, el examen físico y en algunos exámenes podemos orientar el estudio de estos pacientes y manejarlos de acuerdo a nuestros hallazgos.

Referencias

1. Rosen’s Emergency Medicine, 9^th Edition.
2. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957.
3. Chest pain evaluation in the emergency department. Med Clin North Am. 2015 Jul;99(4):835-47.
4. High-risk chief complaints I: chest pain–the big three. Emerg Med Clin North Am. 2009 Nov;27(4):685-712.
5. Miniati M, Cenci C, Monti S, Poli D. Clinical Presentation of Acute Pulmonary Embolism: Survey of 800 Cases. Er F, ed. PLoS ONE. 2012;7(2):e30891.
6. Turner AR, Turner SD. Boerhaave Syndrome. [Updated 2017 Apr 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.
7. Spapen J, De Regt J, Nieboer K, Verfaillie G, Honoré PM, Spapen H. Boerhaave’s Syndrome: Still a Diagnostic and Therapeutic Challenge in the 21st Century. Case Rep Crit Care. 2013; 2013:161286.
8. Backus, B E, A J Six, J C Kelder, M A R Bosschaert, E G Mast, A Mosterd, R F Veldkamp, et al. 2013. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. International journal of cardiology, no. 3 (March 7).
9. Dolor torácico en el Servicio de Urgencia. Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 25: 226 – 31.

Agradecimiento especial a la Dra. Carolina Millacura, Dr. Rodrigo Jara y a los internos Joaquín Díaz y Alejandro Domínguez, por sus valiosas contribuciones en la confección de este artículo.