La mordedura de la araña de rincón es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia de Chile, y aunque muchas veces no implica gran gravedad, en algunos casos, sí puede producir un cuadro severo, con manifestaciones cutáneas y sistémicas, por lo cual es un tema que todos debemos conocer.
La araña
la araña de rincón, o Loxosceles Laeta, es una araña de 1 a 3 cm aprox, color café pardusco, peluda y de patas gruesas. Dentro de las características que nos permiten distinguirla de otros arácnidos similares es que se mueve rápidamente y que posee una macha con forma de violín en su dorso.
Se encuentra a lo largo de todo chile y habita al interior del hogar, en lugares secos y oscuros. Tiene mayor actividad en la noche y durante el verano.
El veneno
El veneno de la araña de rincón se caracteriza por producir necrosis de los tejidos (desde la piel hasta rabdomiolisis), hemólisis, vasculitis y tener efecto procoagulante.
Al pasar a la circulación sistémica genera CID (Coagulacion intravascular diseminada) con daño secundario en riñón, hígado, SNC y tubo digestivo.
El paciente
Los pacientes se exponen a sufrir mordeduras de araña de rincón principalmente de noche, al vestirse con ropas sin sacudirlas previamente o en el día, al limpiar o ordenas lugares cerrados y oscuros, donde habita la araña.
Puede afectar a pacientes hombres y mujeres, de cualquier edad y es muy importante realizar una anamnesis detallada respecto a cuando ocurrió mordedura, que actividades realizaban en ese momento y si pudieron identificar al arácnido implicado. (Algunos pacientes hasta te traen la araña en un frasquito, lo que es lo ideal :P)
Cuadro clínico
La mordedura de araña de rincón puede presentarse de tres formas:
-Loxoscelismo cutáneo edematoso:
Se caracteriza por presentar una lesión eritematosa, con aumento de volumen local, sin necrosis, por lo que es indistinguible de cualquier otra picadura de insecto. Se resuelve de forma espontánea en 7 a 10 días.
-Loxoscelismo cutáneo necrótico:
Es la forma de presentación mas frecuente. Se caracteriza por presentar una lesión eritematosa, con el centro de color púrpura marmóreo y a su alrededor presentar un halo vaso constrictivo color azul pálido.
La lesión central es llamada placa livedoide, y se caracteriza por ser muy dolorosa (presenta hiperestesia cutánea). La placa liveoide evoluciona con necrosis de la zona en 3 a 4 dias y posterior desarrollo de una lesión ulcerada.
La lesión inicial puede además presentar vesículas, flictenas o bulas, serosas o hemorrágicas, pero no son características.
-Loxoscelismo visceral:
Se caracteriza por presentar síntomas sistémicos, además de la lesión cutánea. Éstos pueden ser: fiebre, mialgias, artralgias, palpitaciones, vómitos, ictericia, hematuria y/o coluria. En los exámenes de laboratorio el hemograma es de gran utilidad: destaca la presencia de anemia hemolítica (hematocrito y hemoglobina disminuidos, con presencia de esquistocitos, y posteriormente con formas inmaduras (reticulocitos), con leucocitosis y trombocitopenia. Además es característica la presencia de hematuria y hemoglobinuria, por lo que los exámenes que se deben solicitar para la pesquiza son un hemograma y un examen de orina.
En casos graves el paciente evoluciona con CID, falla renal, hepática o compromiso de SNC que se caracteriza por compromiso de conciencia y convulsiones.
Es muy importante destacar que la gravedad del cuadro depende de la reacción del paciente ante el veneno, no de la cantidad de veneno implicada. Por ello, la severidad de la lesión cutánea no se correlaciona con la probabilidad de desarrollar un compromiso visceral, o sea, pacientes con lesiones cutáneas leves pueden evolucionar hacia un loxocelismo visceral grave, o pacientes con lesiones cutáneas profundas pueden no presentar ningún síntoma sistémico.
Manejo:
El manejo de las lesiones cutáneas es con hielo local, AINEs, antihistamicos y curaciones seriadas. Recordar que la placa livedoide evoluciona hacia una úlcera, que puede cerrar de forma espontánea por segunda intención, pero en caso de lesiones extensas puede requerir cobertura a través de cirugía, por lo que los pacientes deben quedar en seguimiento.
Los antibióticos no tienen rol de primera línea y deben indicarse sólo en caso de infección local. Tampoco se deben indicar de regla los corticoides, ya que retrasan la cicatrización.
En caso del loxocelismo viseceral el manejo se inicia con la sospecha y el diagnóstico precoz. Por ello es fundamental solicitar exámenes de pesquisa en pacientes que presentan ls lesiones características de un loxocelismo cutáneo. Como dijimos antes, la pesquisa se realiza con un hemograma y un examen de orina, que de resultar positivos, el paciente debe hospitalizarse para estudio. Lo ideal es que el paciente pueda quedar en observación, con monitorizacion y estudio para detectar precozmente signos de hemolisis, CID, falla renal, hepática o compromiso de SNC.
Para éstos pacientes el tratamiento es de soporte: monitorización, hidratar y manejo de las disfunciones. En éste caso si están indicados los cortioides, ya que ayudan a modular la respuesta inflamatoria. Puede usarse hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 hr o metilprednisolona 1 – 2 mg/kg/dosis
En caso de hemólisis severa y CID, están indicados la exangineotransfusión y la plasmaféresis, para reponer los glóbulos rojos hemolisados y para remover los factores inflamatorios y pro coagulantes
La Dapsona actúa inhibiendo la migración del neutrófilos al sitio afectado, por lo que anteriormente se usaba para disminuir las lesiones cutáneas. Sin embargo, se asocia a efectos adversos graves, siendo el principal la exacerbación de la hemólisis, por lo que actualmente su uso no esta recomendado.
El suero anti-loxoceles no tiene evidencia de que disminuya la severidad ni la mortalidad del cuadro. Hay que saber que tiene alto riesgo de reacciones adversas, ya que es un suero de origen equipo, por lo que actualmente no esta recomendado su uso.
Bibliografía:
1. MINSAL. Guía para el manejo de mordedura de araña de los rincones – Loxosceles aleta. 2016
2. Manrique J, Silva S. Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-visceral: Revisión sistemática. Rev Chil Infec 2009.
3. Harz-Fresno I, Manterola P, Ruiz M, et al. Loxoscelismo cutáneo visceral: Actualización en el manejo a propósito de un caso. Rev Chil Infectol, 2015.
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