En este módulo trataremos aspectos básicos del Electrocardiograma y principalmente su abordaje inicial. En los próximos tópicos iremos con mayor profundidad cada patología y como abordarla.

Introducción:

  • 12 Derivaciones.
  • Ondas:
    • P: Despolarización Auricular.
    • QRS: Despolarización Ventricular
    • T: Repolarización Ventricular.
    • U: Repolarización de músculos papilares (no claro origen).
  • Onda P:
    • Positiva, excepto en aVR donde siempre es negativa y V1 isobifásica.
  • QRS:
    • Morfologías diferentes y términos diferentes (RS, Rsr’, etc).
    • Q es negativa, R (+) y S. Mayúsculas o minúsculas para describir tamaño.
    • Recordar que a onda R aumenta en largo en cada precordial (V1 —-> V6).
  • T:
    • Positiva, excepto en aVR. Presencia de variantes.
  • U:
    • Positiva, aparece luego de T y siempre es de menor voltaje. Visible, ocasionalmente, en las precordiales.

Evaluación inicial:

  • Largo: 0,04 s, Alto 0,1mV.
  • Derivaciones frontales:
    • Bipolares: D I, D II, D III.
    • Extremidades: aVR, aVL, aVF.
  • Derivaciones Horizontales:
    • V1 – V6.
  • Evaluar SIEMPRE:
    • Frecuencia.
    • Ritmo.
    • Eje.
    • Hipertrofias.
    • Isquemia.
    • Infarto.
    • Intervalos.

Frecuencia:

  • Normal: 60 – 100. Taquicardia/Bradicardia.
  • Recordar el número 300 y sus múltiplos (300 – 150 – 100 – 75), es decir, contamos desde QRS cada 5 mm del papel de ECG vamos restando hasta encontrar el siguiente QRS (R-R), esto es en linea gruesa. Si no cae en linea gruesa, de 150 – 100 cada mm equivale a 10 latidos y de 100 – 75 cada mm equivale a 5mm.                                                    ** En ritmos regulares sólo sirve**.
  • Si FC > 150 –> R – R y dividir por 1500.
  • Si FC irregular (FA), 5 cuadros equivalen a 1 seg –> contar número de QRS en 5 segundos y multiplicar por 12 o 6 segundos por 10 –> Contar en D II.

Ritmo:

  • NS (Nodo Sinusal) –> Pared posterior de AD. Se contrae a frecuencia de 60 – 100 lpm, puede oscilar FC en base a necesidades.
  • NS: 60 – 100 (Ritmo Sinusal), N AV: 40 – 60 (Ritmo de la Unión), Ventrículos: 20 – 40 (Ritmo Idioventricular).
  • Buscar P antes de QRS –> NS.
  • Si no hay P, evaluar QRS, si hay intervalo regular R-R o irregular. Si –> No P + R – R Irregular –> FA, puede haber ondas f minúsculas.
  • Onda P normal, RR con ligera variación –> Arritmia Sinusal.
  • Clasificación: Bradi o Taquiarritmias/SV o V. La FC varía según taquiarritmia siendo mayor en las SV que V por lo general.
  • Supraventricular (SV):
    • Taquicardia Sinusal: FC entre 100 – 160, RR regular y P normal antes del QRS. Hay causas fisiológicas y patológicas, además de cardiacas y extracardiacas.
    • TPSV: Episodios paroxísticos, ritmo auricular regular con FC 160 – 250, conducción AV 1:1. En general, en pacientes sanos, no cardiopatías de base, post ingesta OH, Cafeína, Estrés, en WPW, TEP, enf. Coronaria, Tirotoxicosis.
    • Fibrilación Auricular: Frecuente > 60 años, ondas f, RR variable y no P regular precedida de QRS. Frecuencia Auricular > 350 por minuto, frecuencia Ventricular > 100 lpm. Causas FA: Valv. Mitral Reumática, HTA, enf. Coronaria e Hipertiroidismo.
    • Flutter Auricular: Taquiarritmia, aparecen ondas F regulares, FC 250 – 300 por minuto, al llegar al nodo S-A se bloquea en una relación 2 – 1 o 4 -1, frecuencia Ventricular por lo general es la mitad o la cuarta parte de la frecuencia Auricular. RR puede ser regular o irregular, pero no tanto como la FA. Principal causa –> “CARDIOPATÍA ISQUÉMICA”, otras: EM, TEP.
    • Extrasístole SV = Contracción Auricular Prematura (CAP) –> Foco ectópico en las Aurículas. Onda P de morfología diferente a la P de base, QRS similares a QRS de base, ausencia de pausa compensatoria. CAP Bloqueada –> Presencia de P’, es decir, CAP que llegó al N A-V pero que no conduce hacia ventrículos.
    • Bradicardia Sinusal: RS con FC < 60, en deportistas, enfermedad del nodo por cardiopatía coronaria. 40% en IAM pared inferior en las 1as 24 horas.
  • Ventricular (V):
    • Taquicardia Ventricular (TV): 3 o más CVP seguidos, frecuencia ventricular  entre 140 – 250 lpm. En fase aguda de IAM y en cardiopatía isquémica crónica e hipertensiva.
      • Torsión de Punta o TV Helicoidal: TV Polimorfa en pacientes con QT prolongado previo, Helicoidal por las irregularidades del QRS (hélice).
    • Fibrilación Ventricular (FV): Rápido e irregular, pacientes sin signos vitales y moribundo (PCR), FC entre 150 – 500 lpm, no se distinguen ondas P, QRS ni T.
    • Extrasístole Ventricular = Contracción Ventricular Prematura: QRS ancho y distorsionado que adopta la morfología de BR (Bloqueo de Rama). D I BR negativo y en V1 y V6 BR (+). Hay pausa compensatoria. Frecuentemente adopta una morfología diferente al QRS de base.
      • Bigeminismo: CVP alternado con contracción normal.
      • Trigeminismo: 2 Contracciones normales y la tercera CVP en forma cíclica.
      • CVP Polimorfas: Varios focos ventriculares con QRS variables, si progresa puede haber FV.

Hay CVP del VD y del VI,  la del VD es benigna y no relacionada con cardiopatía estructural y a del VI es lo contrario.

extrasis

  • CVP del VD: Morfología de BRI y la del VI es morfología de BRD. Si se ve en V6 o en D I morfología de BRD-> BRI. Si se ve igual morfología en V1 es BRD.
  • BRI: Morfología similar en D I, V5 y V6.
  •  BRD:
    • V2 y V6, QRS en V2 es R R’ y T negativa. En V6 el QRS es de predominio positivo, la onda S ascendente muestra una melladura característica y T es positiva.
  • Ritmos de la Unión: Latidos de escape cuyo origen es el nodo AV = Ritmo Nodal.
  • Nodo AV se divide en Superior, Medio, Inferior.
  • Superior: P negativa en D II, D III, aVF y PR corto (< 0,12 s).
  • Medio: No se ve onda P (oculta en el QRS).
  • Inferior: P negativa después del QRS.

Eje:

  • Algunos Normal entre 0 – 90º, otros desde -30 a + 110º.
  • Derivaciones Bipolares:
    • D I: Oº, D II: 60º, D III: 120º.
  • Derivaciones de extremidades:
    • AVL: – 30º, AVF: 90º, AVR: 210º.
  • Cómo calcular eje:
    • Basarnos en derivaciones frontales (D I -> 0º, D II -> 60º, D III -> 120º).
    • AVF a + 90º de D I, AVR + 210º y AVL – 30º.
    • Buscar un QRS lo más isobifásico posible, una vez ubicado se busca su perpendicular, por ej:
      • DI – AVF:  Si AVF (+) -> + 90º, Si AVF (-) -> – 90º, Si AVF isob y D I (+) -> 0º
      • D II – AVL
      • D III – AVR:  Si AVR isob y D III (-) -> -60º.
      • En IAM el eje se aleja de la lesión.

Hipertrofias:

  • Auriculares y Ventriculares // Derechas e Izquierdas.
  • Hipertrofia Auricular (HA): Se busca en la onda P (mide normal: < 2,5 mm de largo y alto). Si > 2,5 mm largo -> Hipertrofia izquierda y si > 2,5 alto -> Hipertrofia derecha y si > 2,5 de largo y alto -> Hipertrofia biauricular.
  • En HA izquierda la onda P puede tener una melladura (P mitral).
  • HA derecha puede ser muy alta y picuda (P pulmonar).
  • Siempre tiene que tener > 2,5 mm, independiente de la forma de P.
  • Onda P en V1 toma  forma de S acostada (montaña seguido de valle) (1a es AI y la segunda es AI).
  • Hipertrofia Ventricular: ECG tiene pobre sensibilidad para dg de HVD, se sospecha con el eje desviado a la derecha (> 110º) + S > R en V5 o V6 + S > 7 mm en V5 o V6.

Criterios de Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD):

  • R alta en AVR
  • Eje > 110º  desviado a la derecha.
  • R > S en V1
  • S > R en V5 o V6
  • R V1 + S V5 o V6 > 11 mm

Hipertrofia Ventrículo Izquierdo:

  • Hay 30 criterios diagnósticos, con uno sólo se puede hacer diagnóstico.
    • Sokolov: S en V1 o V2 (la mayor de éstas) y R en V5 o V6 –> si > 35 mm HVI.
    • R en V6 > que R en V5. Recordar que R en V5 es mayor que en V6 porque el electrodo está más cerca del VI que V5.
    • R > 11 mm en AVL.

Criterios de HVI:

  • R V6 > R V5
  • S V1 o V2 (la mayor) + R V5 o V6 (la mayor) > 35 mm
  • R > 11 mm en AVL
  • R > 20 mm en AVF
  • R en D I > 15 mm
  • R en D I + S en D III > 25 mm

Isquemia – Infarto:

  • T invertida –> Isquemia.
  • SDST > 1 mm –> Onda de lesión.
  • Q –> Ondas de Necrosis. Patológica: > 25% de la R que sigue + > 0,04 seg (40 mseg) y 1 mm de largo.
  • T negativa:
    • Normal en AVR.
    • V1 – V3 en el 50% mujeres sanas y en 25% hombres sanos (patrón juvenil de T).
    • Patologías: Isquemia, HVI, Miocarditis, Pericarditis, TEP, HSA, Hipokalemia.
    • Isquemia: Simétrica y profunda.
  • Onda T Positiva Picuda:
    • Siempre debe ser (+) en D I y D II, además en las precordiales izquierdas (V4 – V6).
    • Menor a 5mm es lo normal en las derivadas de extremidades y menor a 10 mm en las precordiales.
    • Pacientes jóvenes –> Repolarización precoz (viene acompañado de un ligero SDST).
    • Isquemia + T Picudas –> Isquemia subendocárdica (tipo de presentación).
    • Hiperkalemia.

t invertida

  • Cambios del ST:
    • Elevación: Lesión Miocárdica, otras causas: Pericarditis, Aneurisma Ventricular (complicación de IAM).
      • Lesión aguda: ST convexo hacia arriba, cóncavo Pericarditis.
    • Infradesnivel: Insuficiencia Coronaria –> Lesión Subendocárdica tiene que ser mayor a 1 mm para que sea sugerente.
      • Digitálicos: “Cubeta” digitálica en D III, AVF (se ve como comba hacia abajo).
    • Isquemia Subepicardica: T picuda con SDST, IDST: > 1mm.
    • Isquemia Subendocárdica: T negatica simétrica, SDST.
    • Imagen en espejo en derivadas contrarias.
  • Onda Q:
    • Puede haber Q normales en AVR y V1 incluso con QS.
    • También en HVI, Pectum excavatum, Enfisema Pulmonar y en BCRI, ojo en mala colocación de electrodos sobre en seno izquierdo (mujeres).
    • Implicación clínica: 2 o más derivaciones contiguas + clínica, etc.
    • SDST en cara anterior + complejos QS –> Infarto Transmural (compromiso del todo el miocardio).
    • 15 – 25% IAM sin Q posterior.

Intervalos:

  • PR: Mide conducción AV, desde el inicio de P al inicio del QRS.
    • Normal 0,12 a 0,20 seg.
    • Si es > 0,20 seg –> BAV 1er grado.
    • Si < 0,12 seg –> Síndrome de Preexitación (WPW, Long – Ganong – Levine)
      • WPW: PR corto, Ondas Delta y QRS > 0,11 seg –> TPSV a veces.
      • LGL: PR corto, sin onda Delta.
    • Bloq. AV 2º y 3er grado:
      • 2º grado:
        • Mobitz I: PR se prolonga con cada latido hasta que P no conduce.
        • Mobitz II: Puede ser 2:1, 3:1 es decir, por cada 2 contracciones auriculares sólo presenta una contracción ventricular(2:1). PR siempre es constante.
      • 3er grado: Aurícula y Ventrículo laten de forma independiente.
      • Bloq AV + IAM –> Lesión en CD.
    • Segmento RP: Medida de corte 70 ms, medir desde final R a inicio de P, ayuda a clasificar taquicardias por reentrada Nodo AV.
  • QRS: Mide despolarización ventricular, medir desde inicio de Q (si la hay) hasta el fin de S
    • Normal: Hasta 0,10 seg, 2,5 mm.
    • Si hay defecto: BR y bloqueos fasciculares.
    • Criterios de BR:
      • Alteración QRS (rSR’), QRS > 0,12 seg, IDST con T invertida.
      • Bloqueo Incompleto: Cambios anteriores pero sin QRS > 0,12 seg.
      • BRD: Normales y patológicos: Cardiopatía Coronaria, HTA, Enf. Chagas. Dg: rSR’ en V1 – V2 y S anchas en V5 – V6 y D I.
      • BRI: Cardiopatía Isquémica y otras con HVI. Complejo rSR’ en V4 – V6 y similares en D I, AVL y AVF.
        • Hemibloqueos:
          • Hemibloqueo Fascicular Anterior: rS en D II, D III, AVF + Eje hacia izquierda (menos de – 45º) sin QRS ensanchado.
          • Hemibloqueo izquierdo posterior: rS en D I y AVL + Eje > + 120º.
          • Se acompañan de Q no patológicas.
          • QRS > 0,08 seg.
  • QT: Se mide desde el principio de Q hasta el final de T, varía con la FC. QTc es más exacto, lo normal es 0,36 – 0,42 segundos en el hombre y 0,43 segundos en la mujer.
    • QTc < 0,36 s –> Hipercalcemia, intox digitálica.
    • QTc > 0,42 s –> Hipocalcemia, HipoMg, enfermedad isquémica + cambios de T.
    • Ojo QTc > 0,45 seg y mayor cuidado en QTc > 0,50 seg –> Arritmias Ventriculares (Torción de Punta).