Ultrasonido Ocular

El ultrasonido ocular tiene múltiples usos en la actualidad: valoración estructural en trauma ocular, predicción de hipertensión intracraneana, diagnóstico de desprendimiento de retina, oclusión arteria retinal, cuerpo extraño, etc.

Técnica

El paciente permanece con los ojos cerrados, se aplica una cantidad copiosa de gel para optimizar el contacto, y con el transductor lineal (que como sabemos es de alta frecuencia por lo que es mejor para estructuras superficiales) se abanica en los ejes sagital y transverso (figura 1). De esa forma podemos apreciar las distintas estructuras oculares y así obtener aproximaciones diagnósticas rápidas, no invasivas y sin efectos nocivos (figura 2). Es aconsejable apoyar el cuarto y quinto dedo sobre la nariz del paciente para tener una base más firme.

Fig1
Figura 1. Ecografía ocular. Imagen obtenida de aliem.com.

Fig2
Figura 2. Esquema de US ocular. Imagen de crashingpatient.com

En el siguiente artículo nos enfocaremos en su uso en el diagnóstico del desprendimiento de retina y en el estudio de la presencia de hipertensión intracraneana.

Desprendimiento de retina

Digamos que un paciente consulta en el Servicio de Emergencia por sensación de destellos oculares, el examen físico parece normal, pero como uno busca principalmente descartar patologías tiempo dependientes (nuestra regla en Medicina de Urgencia), hay que descartar -entre otras cosas- desprendimiento de retina. ¿Qué pasa si no le pillo el fondo de ojo o el oftalmoscopio está malo?

En el diagnóstico de desprendimiento de retina es particularmente útil el uso del ultrasonido, ya que ante la sospecha clínica s necesario revisar la cámara posterior del ojo, que no siempre es factible. Con el uso del ultrasonido, esto puede realizarse al lado de la cama del paciente. En algunas series la sensibilidad y especificidad de esta técnica alcanza el 100 y 83%, respectivamente.

Entonces, tomamos el transductor lineal, y lo aplicamos en forma transversal –para ver en el plano axial- sobre el párpado del paciente, con el cuarto y quinto dedos apoyados en la nariz. La retina normal se distribuye en forma continua y paralela con las demás estructuras de la cámara posterior del ojo, y no es visible como una estructura separada del resto.

Cuando hay desprendimiento de retina, se produce una separación del epitelio retinal, con entrada de humor vítreo hacia posterior, lo que la lleva hacia adelante. Esto se traduce al ecógrafo en la apreciación de una membrana hiperecoica ondulante que se levanta desde la cámara posterior del ojo, y que se mueve con los movimientos oculares (figura 3).

Fig3Figura 3. Desprendimiento de retina. Imagen obtenida de retinaeye.com

En el diagnóstico diferencial debemos considerar la hemorragia vítrea por ejemplo, donde se verá un contenido y movimiento más difuso en la cámara posterior del ojo. Puede que sea difícil diferenciar entre ambos, pero ya con el ultrasonido podemos realizar aproximaciones anatómicas y orientar mejor el diagnóstico.

Hipertensión Intracraneana

El uso del ultrasonido ocular va más allá de la búsqueda de alteraciones locales. Digamos que uno está viendo a un paciente y luego de la anamnesis y examen físico (no vamos a esperar el edema de papila, que puede instaurarse horas luego de la HIC, ni el reflejo de Cushing, que es un fenómeno muy tardío y ominoso) se sospecha alguna patología tiempo dependiente que aumente la presión intracraneana (ACV hemorrágico, TEC, hiponatremia aguda, insuficiencia hepática aguda, etc). Además, en pacientes sedados y/o intubados el examen se vuelve más complejo, y no siempre se puede tomar un TAC en forma inmediata. A través del ecógrafo se puede llegar al diagnóstico de hipertensión intracraneana al lado de la cama del paciente y, según algunos trabajos, predecir su severidad.

La técnica se realiza de la misma manera a lo explicado anteriormente, pero hay que enfocarse en la llegada del nervio óptico. Una vez encontrado el nervio óptico, debemos medir 3 mm hacia su interior, y a esta altura, debemos medir el grosor o diámetro de la vaina del nervio óptico (figura 4). Un diámetro sobre 5 mm se considera anormal y debe siempre hacer pensar en que el paciente esté cursando con hipertensión intracraneana. Así, podemos instaurar medidas rápidas para el manejo del paciente (sodio hipertónico, manitol, hipertventilación, etc) desde antes de contar con una neuroimagen, por ejemplo.

Fig4
Figura 4. Esquema y ejemplos de ecografía ocular en hipertensión intracraneana. ONSD = Diámetro de la vaina del nervio óptico. Imagen de 60secondem.com

Estos son solo 2 ejemplos de los múltiples usos que tiene el ultrasonido en el Servicio de Emergencia, herramienta a la cual estamos todos invitados a aprender y entrenar.

Referencias

  1. De La Hoz Polo, Marcela et al. “Ocular Ultrasonography Focused on the Posterior Eye Segment: What Radiologists Should Know.” Insights into Imaging 7.3 (2016): 351–364.
  2. Bates A, Goett HJ. Ocular Ultrasound. [Updated 2017 Oct 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017 Jun-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459120/
  3. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emer Med.2003;10:376-381.
  4. Komut E, et al, Bedside sonographic measurement of optic nerve sheath diameter as a predictor of intracranial pressure in ED, Am J Emerg Med (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.02.012

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