El manejo de la via aerea en la urgencia y el uso de la secuencia rapida de intubacion (SRI) es sin duda una de las habilidades mas importantes del medico que se desempeña en un servicio de urgencia, un procedimiento poco habitual pero de un alto riesgo para el paciente y de mucho estrés para el medico.
En este articulo intentare transmitir el arte de la intubacion en el servicio de urgencia.
Lo primero son las Indicaciones de intubacion:
Las indicacion de intubacion en el servicio de urgencia son principalmente 3
- Compromiso de conciencia con perdida de proteccion de la via aerea
- Insuficiencia respiratoria
- Progresion de la enfermedad ( la indicacion mas dificil de todas)
Una vez que hemos tomado la decision de intubar a un paciente, momento dificil para cualquier residente o staff de un servicio de urgencia se inicia un proceso que se debe caracterizar por el orden y la coordinacion entre los actores (Equipo de urgencia ).
Para fines docentes separaremos la secuencia de intubacion rapida en pasos a seguir, pero en la realidad estos pasos son casi todos simultaneos.
Primer paso:
Según lo define la literatura el primer paso es el informar al equipo sobre el procedimiento y PREPARAR las condiciones para realizar la intubacion. A mi parecer y por la importancia creo que el primer paso es la PREOXIGENACION, mientras iniciamos la preoxigenacion podemos preparar el material necesario para intubar un paciente.
¿ Que es la preoxigenacion ? La preoxigenacion no es mas que el proceso de desnitrogenacion del pcte, proceso por el cual cambiamos el nitrogeno, principal gas del volumen residual de los pulmonares por oxigeno, con la finalidad de prolongar el periodo de apnea y poder realizar un procedimiento mas seguro.
¿ Como realizamos la preoxigenacion ?
La proxigenacion la podemos realizar de diferentes maneras y todas dependen de las condiciones del paciente al momento de iniciar el proceso. En la literatura dice que podemos pedirle al paciente que respire a su capacidad maxima durante 8 veces, lo cual a mi desde el punto de vista practico me parece poco realizable, o podemos encontrar sistemas de preoxigenacion mucho mas elevorados o testados, con el uso de VMNI, NAF, etc.
Lo importante es no perder tiempo y a la primer sospecha de que un paciente necesita ser intubado podemos iniciar la preoxigenacion.
Tambien se han estudiado formas de optimizar la preoxigenacion como la oxigenacion apneica (Ann Emerg Med. 2017;-:1-12.) Procedimiento fácil de realizar con una naricera y que disminuye los eventos de desaturación.
La (NAF) naricera de alto flujo (Med Intensiva. 2015;39(8):505-515) además de servir para preoxigenar a un paciente ya que además de altos flujos puede aportar concentraciones elevadas de oxigeno, también puede aportar un poco de PEEP, lo que en un paciente con falla ventilatoria hipoxemica es de gran valor y como si esto fuera poco podemos mantener la NAF durante la intubación y con ese mantenemos un flujo constante de oxigeno o sea, oxigenación apneica optimizada.
La Secuencia de Intubación Retardada para lo cual esta descrita la VMNI sale de los alcances de este documento por lo cual solo la mencionare.
Incluido en el primer paso de la SIR consideramos la preparación de las condiciones necesarias para realizar la intubación de manera correcta, como la elección de los tubos que se ocuparan, los fármacos elegidos para el paciente, revisar el laringoscopio, el sistema de aspiración, etc.
Segundo Paso:
El PRETRATAMIENTO es otro paso fundamental en la SIR, ya que es el momento donde prevenimos la mayor cantidad de efectos secundarios derivados de nuestro procedimiento, como son la hipotensión, bradicardia y un largo etc.
Habitualmente en el pretratamiento la literatura nos habla de lo importante del fentanil para disminuir los efectos de la laringoscopia y de la lidocaína para evitar una supuesta alza de la PIC y evitar el broncoespasmo.
Pero últimamente aparece un nuevo concepto que es aplicable en este paso de la SIR, concepto conocido como “vía aérea fisiológicamente difícil” este concepto esta enfocado en evitar el colapso cardiovascular durante o posterior a la intubación, “el combate contra los 4 jinetes del apocalipsis “ la hipoxia, la hipotensión, la acidosis y la falla del ventrículo derecho”, el combate con estos cuatro jinetes esta centrado en profundizar los efectos de estos durante la intubación y prevenir o mitigar con medidas farmacológicas los efectos no deseados de estos 4 jinetes.
Con esto nos referimos a inicio precoz de DVA, aporte de volumen, aporte precoz de O2 (oxigenación apneica, NAF, SI Retardada, etc.) optimizar las condiciones que llevaron al paciente a una acidosis extrema. Profundizar en cada uno de estos temas no es el objetivo de este articulo. (West J Emerg Med. 2015;16(7):1109-1117.)
Tercer Paso:
PARALISIS e INDUCCION este paso fundamental en la inserción de un tubo en la vía aérea alta, o mas bien INDUCCION y PARALISIS ya que la parálisis de un paciente despierto es una muy mala experiencia para nuestros pacientes, a pesar de esto, el medicamento de elección si solo pudiéramos elegir uno, es el bloqueador neuromuscular, este optimiza la laringoscopia y nos garantiza mayor posibilidad de éxito del procedimiento.
Entonces, esta parte del procedimiento es la administración de un fármaco inductor a una dosis adecuada para lograr el compromiso de conciencia en pocos segundos seguido casi de forma inmediata de un bloqueador neuromuscular.
En relación a los inductores se recomienda el uso de un fármaco seguro, predecible, y con un perfil hemodinámico adecuado, el problema es que ese fármaco ideal no existe, por este motivo debemos prevenir los efectos secundarios de los inductores en los pasos previos al uso de estos.
Los inductores de elección son la Ketamina, el Etomidato y el Propofol. Estos fármacos si se utilizan de buena manera y en el paciente indicado, son seguros. La descripción farmacológica de cada uno de estos inductores sale del alcance de este articulo.
En relación al uso de Midazolam para la inducción en la SIR, solo puedo decir que es un muy buen fármaco para otras cosas, pero no para la inducción de un paciente.
En relación al Bloqueo Neuromuscular, tenemos menos opciones, pero ambas son efectivas y seguras, debemos familiarizarnos con uno de las dos opciones y usarlo de manera correcta.
Este paso es crucial en le proceso de intubación y es el momento en el que la vida del paciente depende absolutamente de que tan bien realizamos los pasos previos.
Cuarto Paso:
La POSICION del paciente es fundamental y un erros en este paso es el culpable mas habitual de fracaso del siguiente paso.
La alineación de los ejes es fundamental (oral, faríngeo y laríngeo) es un paso de vital importancia para facilitar la laringoscopia y el éxito de la introducción de un tubo en la vía aérea.
Quinto Paso:
La INTUBACION. La introducción de un tubo en la via aérea es uno de los objetivos por lo que estamos realizando este procedimiento, pero lo fundamental de este paso, no es la introducción del tubo, si no estar seguros de que el tubo esta en la posición que corresponde, ya que un error fatal no es la introducción del tubo en el esófago, el error fatal es no percatarse de que el tubo esta en el esófago
Por este motivo siempre debemos ver el tubo pasar a través de las cuerdas vocales y en todos los lugares en los que existe riesgo de intubación deberíamos tener capnografía.
La capnografia es el método mas fiable no exento de error para certificar que el tubo esta en el lugar que corresponde. La auscultación bipulmonar y la ausencia de ruidos en epigastrio no garantizan la intubación correcta.
Es por este motivo que siempre debemos estar muy muy seguros de que el tubo esta en el lugar que corresponde, incluso repetir la laringoscopia de ser necesario, ya que la demora en identificar este evento adverso puede llevar a un desenlace fatal para el paciente.
Sexto Paso
Los CUIDADOS POSTINTUBACION son tan importantes como los primeros pasos, ya que generalmente no contamos con la posibilidad de una cama de UCI inmediatamente después de realizar la intubación.
Por este motivo somos los médicos de urgencia que debemos entregar los cuidados apropiados a este paciente que incluyen el manejo de la causa del por que intubamos al paciente, una buena sedo-analgesia y la ventilación mecánica adecuada para el paciente.
MonKeyEM 