Introducción

  • Cuadro agudo de rotura de la capa media de art. Aorta
    • Diseccion Aortica (DA)
    • Hematoma Intramural (HIM)
    • Ulcera Perforante (UP)
  • Riesgo de rotura completa
  • Alto riesgo mortal
  • 3 entidades distintas, con misma clínica

 

Epidemiología
Baja frecuencia 3 /100.000 al año

  • 80% Disección Aortica
  • 15% Hematoma intramural
  • 5% Ulcera perforante

Alta mortalidad  1-2% por cada hora

  • 20% prehospitalaria
  • 30% durante hospitalización

Factores de Riesgo

  • Edad avanzada ( > 50 años)
  • Sexo Masculino (3:1)
  • Tabaquismo
  • HTA
  • DLP
  • Cocaína
  • Conectivopatías (Ehler-Danlos, Marfán, Etc)
  • Válvula aortica bicúspide, coartación aortica
  • Arteritis (Takayasu, Cel gigantes, etc)

Mecanismos

  • Desgarro de intima se separa de T. Media (90%)
    • Producen lumen falso
  • Rotura de vasa vassorum (HIM)

Clasificación DA
Stanford

  • A: Ao Ascendente
  • B: no incluye la ascendente
  • Aguda < 2 semanas
  • Crónica > 2 semanas

Otras presentaciones de SAA
Hematoma intramural

  • Rotura de vasa vasorum contenida evoluciona a DA

Ulcera Perforante

  • Lesión focal en placa ateroesclerótica
  • Erosiona la intima y ulcera la T. media
  • Desde asintomática a clínica de DA

Mayor frecuencia de diagnosticos por mayor acceso a TAC

Clínica
Dolor de tórax-abdomen súbito

  • El peor dolor de su vida
  • Punzante – desgarrante – Migratorio
  • 10% nunca reporto dolor

Pulsos asimétricos —> Raro

Complicaciones
Isquemia cerebral (hasta 10%)

  • 50% transitorio
  • AngioTAC cerebro

Isquemia coronaria (10% DA tipo A)

  • 90% lesión ostium ACD

Isquemia mesentérica

  • Flap compromete ostium visceral
  • 3 veces mas mortalidad

Insuficiencia aortica aguda (45% DA proximal)
Inf. Cardiaca aguda (5%)
Hipotensión (14%)
Taponamiento cardiaco (10%)
Rotura aortica (contenida)
Shock cardiogénico vs obstructivo

EKG
Evaluación dedolor torácico

  • SDST
    • Mas riesgo de SDST en pared inferior o posterior
    • Si sospecha de SAA no trombolizar!
    • No retrasar tto medico por obtener imagen, al menos que SAA sea la primera sospecha (Evidencia B)

Imágenes
AngioTAC

  • Para DA y HI S 100% , E 98%
  • Permite diferenciar
    • Ulceras penetrantes
    • Trombos
    • pseudoaneurismas

Ex. Complementarios
Tropinina 25% de DA tipo A (+)
Rx Tx para descarte en baja sospecha (Recomendacion IIb)
De persistir sospeche pese a angioTC (-)  RNM (I C)

Tratamiento
Para TODOS

  • Manejo del dolor opioides
  • Manejo de Stress de pared

Stress —> dP/dT
– Pendiente en grafico presion/tiempo
– A mayor diferencia de presión y mayor frecuencia, mayor es la pendiente (figura 1)

  • Disminuir presión arterial
  • Disminuir frecuencia cardiaca
  • Metas: PAS <120, FC < 100
  • Fcos: 1° B-bloq, 2° BCCa

Tratamiento médico vs Quirúrgico

Hematoma Intramural

  • Hematoma en pared aortica, sin flujo
  • Tipo A :B —> 3:7
  • 30% de HIM pasan a DA
  • Menos mortalidad que DA

 

Indicacion quirúrgica HIM

  • Compromiso aorta ascendente
  • Diámetro aórtico > 50mm
  • Grosor pared > 11mm
  • Isquemia de órganos
  • Ulcera penetrante asociada
  • Dolor persistente

Ulcera Perforante

  • 5% de los casos
  • Compromiso de perfusión muy raro
  • Tratamiento
    • Tipo A  considerar cirugía (I C)
    • Tipo B  medico, considerar cirugía (II b)
    • Tipo B con compromiso de perfusión  preferir TEVAR

 

Casos Especiales
DA tipo A con Ins. Aortica aguda

  • Pcte muy dependiente de FC para mantener GC
  • A mayor tiempo diastólico mayor reflujo valvular
  • Solo bajar post-carga Nitroprusiato

IAM con DA

  • Nunca trombolisis
  • Realizar Cx aortica y luego CNG