Presentaremos este tema como parte de un acercamiento en contexto de un caso clínico, obviamente como parte de una revisión.

  • Paciente masculino de 40 años, traido al servicio de urgencia en contexto de compromiso de conciencia cuali-cuantitativo, a la llegada al reanimador paciente con hemodinamia estable, GCS: 12, protege vía aérea.

Definición.

Conciencia se define como la posibilidad de mantener la vigilia y de mantener una relación integrada con el medio ambiente, este estado básicamente depende de las indemnidades de la corteza cerebral y de la Sustancia Reticular Ascendente Activante (SRAA).

Clásicamente se divide en compromiso de conciencia cualitativo (Confusión) y cuantitativo (Vigilia, obnibilación, sopor, coma), a su vez el compromiso de conciencia cualitativo puede ser (en base a la presencia de delirium hiperactivo e hipoactivo).

Fisiopatología.

Para mantener un estado de conciecnia normal, el cerebro debe mantener un flujo constante a nivel sensorial y la habilidad de procesar esta información, asi que tenemos ingresos de impulsos a nivel somatosensoriales, visual, auditivo, olfatorio, gustatorio y visceral y todas estas son sintetizadas e interpretadas por el cerebro de forma simultanea.

La disrupción de este flujo de información o la imposibilidad de su procesamiento puede llevar un compromiso de conciencia. Esto puede ocurrir a nivel cortical o sbcortical y las manifestaciones clínicas dependen de su localización.

Como comentabamos anteriormente, la conciencia depende de la indemnidad de la función cortical, mientras que a nivel subcortical depende de la SRAA. La SRAA está ubicada predominantemente a nivel Pontino y se conecta con el Tálamo y posteriormente se proyecta hacia la corteza.

Como conclusión, un daño a nivel medular dorsal, Puente, Tálamo o axonal hacia corteza o daño extenso a nivel cortical puede llevar a compromiso de conciencia en distintos grados.

Diagnóstico.

Basándonos en nuestro caso clínico hipotético inicial debemos obtener primero:

  • Antecedentes: Ya sea entregada por familiares o por personal policial o del prehospitalario que ocurra a la primera atención. Conocer el tiempo de inicio del compromiso de conciencia así como fué el inicio (progresivo o brusco) ya que nos ofrecen distintas entidades diagnósticas.
  • Además se debe preguntar acerca de síntomas, posibles intoxicaciones (restos de fármacos o envases y lugar en donde se encontraba el paciente (vía pública vs domicilio), estigmas de intoxicación por CO o Cianuro (Calefont, braceros o vaso con agua en el dormitorio por ejemplo).
  • Evaluar SIEMPRE los signos vitales al ingreso, incluyendo la glicemia capilar (HGT). Fiebre sugiere infección o intoxicaciones por ej. por Salicilatos o Tirotoxicosis, mientras que Hipotermia o Hipotensión llevan a hipoperfusión cerebral. Hipertensión puede ser signo de intoxicación por Cocaína u otros simpaticomiméticos, HSA, ACV, PRES o Hipertensión Intracraneana (HTE).
    • Evaluar patrón respiratorio, frecuencia y profundidad de la respiración.
    • Glasgow Coma Score (GCS): Evalua el nivel de conciencia de forma integral incluyendo la respuesta verbal, respuesta motora y apertura ocular. Creada en 1976 para evaluación de pacientes politraumatizados, se ha ido extendiendo a casi todas las patologías neurológicas. Tener en cuenta que en Intoxicaciones y en ingesta aguda de Alcohol puede dar “falsos positivos”.
    • La respuesta motora es la más importante debido a que integra mayores funciones cerebrales para ejecutar el movimiento.

    • También está la escala FOUR que inclye GCS + reflejos de Tronco (Pupilas, reflejo corneal y reflejo faringeo).
  • Así como conclusión de esta parte, debemos tener una evaluación primaria a profundidad porque cada componente puede sumar para obtener el diagnóstico en el menor tiempo posible. En general se debe tener una especie de “algoritmo personal” para ordenarse siendo, de forma personal, el mejor “approach”.
    • Traumático/No Traumático –> SNC –> Con HTE/Sin HTE; Tóxico/Ambiental; Metabólico/ELP; Infeccioso.
    • Con déficit motor/Sin déficit Motor.
    • Etc.

Diagnóstico Diferencial.

Hay muchísimas causas de compromiso de conciencia, pero SIEMPRE debemos tener en mente causas que pueden “Matar rápidamente a nuestro paciente”:

  • ACV isquémico (ACM) maligno, HSA, HIC con efecto de masa, Sindrome de Hipertensión Intracraneana, Sindrome de Herniación.
  • Traumáticos: HSD, HSA por ej.
  • Hipoglicemia.
  • Sepsis (Principalmente Meningitis Meningococcica).
  • Intoxicaciones por Monóxido de Carbono/Cianuro.
  • Intoxicación por bloqueadores de canales de Sodio.
  • Cetoacidosis Diabética.
  • Cocaína.
  • Etc.

Otras causas que son más “de Urgencia” y que podemos actuar con cierta calma.

  • Encefalopatía Hepática, Encefalopatía de Wernicke.
  • Sindrome Urémico.
  • Golpe de Calor, Edema Cerebral de Altura.
  • Tirotoxicosis, Coma Mixedematoso.
  • Hiponatremia/Hipercalcemia
  • Insuficiencia Suprarrenal Aguda (Crisis Adrenal).
  • Apoplejia Hipofisiaria.
  • Etc.

En contexto de Intoxicaciones:

  • Sedantes, Opioides.
  • Alcohol (Etílico, Metílico, Isopropílico).
  • Antipsicóticos.
  • Beta bloqueo, Anticálcicos.
  • Anticolinérgicos.
  • Salicilatos.
  • Sindrome Neuroléptico Maligno, Sindrome Serotoninérgico.
  • Etc.

Manejo.

En base a nuestro caso clínico y TODAS las causas posibles debemos evaluar bien a nuestro paciente, en ese contexto se recomienda una evaluación primaria para descartar cuadros potenciales mortales y posteriormente una evaluación secundaria para definir con mayor detalle un diagnóstico, en cuanto a los exámenes va a depender de la sospecha inicial y la disponibilidad en cada centro.

En cuanto a los manejos empíricos con “pack de tratamiento” (Glucosa, Tiamina, Naloxona) o Flumazenil no han demostrado que sean más efectivos. Además, sabemos que la Naloxona y Flumazenil pueden disminuir el umbral convulsivante, el manejo antibiótico empírico tampoco es lo más óptimo puesto que muchas veces no tenemos mayores antecedentes y podría existir alergias a éstos.

Si nuestro paciente tiene deterioro de GCS, claramente el manejo avanzado de la vía aérea debe ser realizado y que el esquema farmacológico a utilizar va a depender el grado de compromiso de conciencia y si está asociado o no compromiso hemodinámico y/o ventilatorio.

Si la causa es Neurológica, no olvidar los principios de Neuroprotección inicial:

  • Elevar cabeza a 30º y linea media.
  • Evitar que el collar cervical comprima las estructuras.
  • Evitar hipoxia e hiperoxia.
  • Mantener ETCO2 30 – 35 cmH2O evitando la hipo e hipercapnia.
  • Evitar Hipotensión.
  • Control activo de la temperatura evitando Hipertermia.
  • Analgesia, sedación y tratar las convulsiones.