La Población de adultos mayores es un grupo creciente alrededor del mundo, principalmente en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Produciendo un incremento progresivo de las consultas de estos pacientes en nuestro Servicios de Urgencia, Siendo una causa importante de estas consultas el dolor abdominal, el cual tiene algunas consideraciones especiales en este grupo etario.

Lo primero que debemos tener presente es que los adultos mayores son un grupo muy heterogéneo de pacientes, pudiendo individuos de la misma edad cronológica tener una edad biológica muy diferente, lo que debe ser considerado en la evaluación inicial.

Se debe considerar que en los ancianos hay mayor riesgo de presentar patologías graves, con cuadros que requieren diagnósticos precoces y manejos agresivos. Pudiendo estos cuadros presentarse con clínica sutil y poco clara, incurriendo en mayor consumo de recursos, estadías de hospitalización más prolongada y mayor probabilidad de patología quirúrgica.

Algunos puntos importantes que considerar en la evaluación del dolor abdominal de los adultos mayores son:

 Cambios fisiológicos:

  • Disminución de funcionalidad de células T, provocando lo que se ha denominado una Inmuno senescencia, con un incremento del riesgo de cuadros infecciosos.
  • Alteraciones de barreras físicas como piel y mucosas, siendo estas más delgadas y frágiles, dando una mayor facilidad como puerta de entrada a patógenos.
  • Percepción del dolor Alterada, con una mayor latencia y umbral del dolor
  • Consultas más tardías, que es multi factorial y empeorando el pronóstico de los pacientes.

 La anamnesis

Diversos factores hacen que la historia clínica de estos pacientes sea más difícil de obtener y que sean menos confiable.  Entre estos factores podemos mencionar:

  • Disminución de la capacidad auditiva
  • Trastornos cognitivos agudos o crónicos
  • Sub valoración de síntomas por parte de los pacientes.
  • Cuadros depresivos asociados
  • Bajo nivel educacional de algunos pacientes
  • Acompañante con poco conocimiento acerca de su familiar

 Examen físico:

El examen físico siempre debe ser exhaustivo, pero se deben considerar algunos puntos a tomar en cuenta:

  • considerar que las alteraciones de los signos vitales son poco confiables como marcador de gravedad, así como su normalidad tampoco descarta un cuadro severo.
  • La solo taquipnea puede ser un signo precoz de enfermedad grave como una sepsis, isquemia, acidosis o dolor.
  • Nunca limitar el examen físico al abdominal, ya que el examen completo nos puede dar una idea del estado general y de hidratación del paciente, así como encontrar hallazgos que pueden sugerir causas vinculadas a este dolor abdominal, como puede ser una neumonía o insuficiencia cardiaca.
  • En extremidades buscar Presencia de embolia periférica o enfermedad vascular
  • Ver en lo neurológico si hay secuelas de ACV que es indicio de enfermedad vascular
  • En Abdomen siempre buscar dirigidamente:
    • cicatrices, distensión, organomegalia, equimosis, masas o soplos
    • Musculatura delgada (menor posibilidad de rigidez abdominal)
    • Búsqueda dirigida de hernias de pared abdominal

 Medicamentos y dolor abdominal

Es importante recordar que muchos adultos mayores usan AINES y paracetamol en forma frecuente, lo que puede contribuir a enmascarar el dolor, aumentar el riesgo de tener ulcera péptica o disminuir la respuesta inflamatoria y la fiebre, dificultando el diagnóstico precoz.

Por otro lado hay medicamentos que pueden contribuir a producir dolor abdominal, como puede es el uso de anticolinérgicos (Ej : oxibutinina y viadil), que pueden llevar a retención urinaria o íleo, así como ser causantes del dolor en sí mismo como la digoxina, colchicina, Antibióticos y metformina. Además, el uso de B- Bloqueadores puede mitigar una esperada taquicardia en una respuesta inflamatoria sistémica.

Laboratorio

  • Parece prudente solicitar exámenes de laboratorio en un gran grupo de pacientes de edad avanzada, ya que muchas patologías pueden dar pocos síntomas iniciales o presentarse con cuadros atípicos (Ej. Pancreatitis)
  • No dejarse llevar por valores normales ni anomalías que no encajan en cuadro clínico.
  • Un grupo no menor de paciente con enfermedad quirúrgica pueden tener valores normales en sus exámenes de laboratorio.
  • Hay estudios que muestran que en este grupo etario una cuarta parte de las apendicitis no desarrolla leucocitosis.
  • Hematuria puede ser confundente, ya que se puede presentar en Nefrolitiasis, ITU, apendicitis, diverticulitis o ruptura de AAA.
  • Siempre se debe solicitar Electrocardiograma en estos pacientes, ya que Infartos, ICC agudas pueden provocar dolor abdominal, así también arritmias cardíacas como la fibrilación auricular pueden ser de riesgo para cuadros como la isquemia mesentérica.

Estudios de imagen

Radiografía simple de abdomen

  • Solo para ver aire libre intraperitoneal y signos de obstrucción, aunque generalmente tardíos, siendo en general poco sensible. No debiera usarse como un examen diagnostico en general en los servicios de urgencia.

Ultrasonido

  • Cada vez más usado por médicos de emergencia.
  • Muy Utilizado en el trauma (FAST).
  • Paciente geriátrico útil en AAA. (no ve si tiene fugas)
  • De elección como estudio inicial de patología biliar.
  • Limitado en obesidad y gas intestinal
  • Operador dependiente.

Tomografía computarizada

  • Actualmente de gran calidad, siendo el Gold estándar en el estudio de patología abdominal en servicios de urgencia, principalmente en apacientes graves o sospecha de patología quirúrgica
  • Permite realizar Angiotac
  • 2004 estudio examinó capacidad para cambiar toma de decisiones en pacientes geriátricos que consultaban por dolor abdominal en servicio de urgencia.
    • Cambio de diagnóstico en 45% de los casos.
    • Decisión de hospitalización en ¼ de los pacientes
    • Necesidad de antibióticos en 1/5 de los pacientes
    • Cirugía en el 12 %.
  • Muy sensible en perforación, AAA, apendicitis, y otros
  • Útil para isquemia mesentérica (GS Angiografía)

Continuara……

Dr. Ronald Fuentes Poveda

Médico Cirujano Universidad de Valparaíso

Post Becado Medicina de Urgencia Universidad de Chile

Diplomado en Geriatría y Gerontología Universidad Santo Tomas

Bibliografía:

  1. Joseph P. Martinez, MD, Amal Mattu, MD, Abdominal Pain in the Elderly,  Emerg Med Clin N Am (2006)