Introducción
Cuando hablamos del paciente gran quemado, existe el gran miedo a la quemadura de vía aérea, ya que todos tenemos presente que es una vía aérea difícil, que se va dificultando cada vez más en relación al tiempo. Pero el daño que se produce no es solo eso.
Se define como injuria inhalatoria el daño de la vía aérea producida por inhalación de gases calientes, vapores, líquidos calientes e incluye los productos de combustión incompleta de los combustibles.
El daño producido por injuria inhalatoria la podemos dividir en:
- Daño por hipoxia
- Injuria de vía aérea supraglótica
- Injuria de vía aérea infraglótica
- Intoxicación sistémica por productos de combustión.
El 8 a 15% de los ingresos a UCI por quemadura presentan injuria inhalatoria, con mortalidad descrita hasta de un 50%.
Hipoxia
En espacios cerrados el oxígeno se consume rápidamente. La auto extinción de la llama depende de cual sea el material combustible. El fuego con gasolina tiende a desaparecer con FiO2 < 15%, en cambio el metano dura con FiO2 < 11%. En este contexto, la concentración de oxígeno en la habitación puede llegar a niveles muy injuriantes para el paciente.
Quemadura de vía aérea supraglótica
La temperatura del aire en un ambiente cerrado puede alcanzar temperaturas >500ªC. esto produce lesión directa en la mucosa oral, nasal, faringe, glotis hasta la carina. Luego de ese nivel el calor se disipa lo suficiente para no generar quemaduras por calor en la vías aéreas de menor calibre.
Su principal complicación es el edema de lengua, epiglotis, pliegues aritenoepigloticos y cuerdas vocales, lo que produce una obstrucción de la vía aérea, la que según su severidad puede producir hasta paro cardiorrespiratorio por asfixia.
Para sospechar quemadura de VA alta, es importante la anamnesis asociado a la clínica, con un alto nivel de sospecha. Los factores de riesgo más evidentes son los pacientes que son rescatados de incendios en sitios cerrados, o que hayan sido expuestos a humo en el sitio del suceso. El incendio en lugares cerrados es tan importante, que todo paciente que se expuso a esto debe ser considerado para una intubación programada. Los signos clínicos clásicamente descritos son las vibrisas quemadas y el esputo carbónico, los que son signos clínicos poco específicos para quemadura de vía aérea. Las vibrisas suelen ser quemadas por llamaradas que generan quemaduras faciales, pero no significan aspiración de aire caliente. Por otro lado, es mas especifico las disfonía y el estridor laríngeo, que hablan de edema e inflamación de la zona glótica.
Los criterios más definidos para la intubación son: el estridor laríngeo, el paciente con evidencia de edema de vía aérea, el paciente con falla respiratoria y aquel que será trasladado, para evitar que se complique durante el traslado y no pueda realizarse el procedimiento.
En este grupo de pacientes es necesario el manejo precoz de la vía aérea, ya que el edema de este puede producir una situación donde no es posible ni ventilar ni intubar. Es muy importante que se realice por la persona más experta y con todas las herramientas posibles, para evitar el daño secundario a intentos fallidos. Un estudio de Romanowski et al publicado en Journal Burn Care & Research del año 2016, demostró que en los pacientes derivados desde el sistema primario a un centro de derivación de trauma, hasta un tercio de ellos no tenia lesiones de a la evaluación con fibrobroncoscopia. Sin embargo, los autores refieren que este error esta permitido para no perder pacientes con lesiones importantes, por temor a equivocarse.
Injuria de vía aérea infraglótica
la injuria inhalatoria de la vía infraglótica se produce por reacción química de los productos de la combustión, sean estos irritantes químicos o radicales libres. El tiempo de aparición promedio de los síntomas están entre el momento inmediato a la noxa, hasta 72 horas posterior a ella.
Los irritantes más frecuentes encontrados son dióxido de azufre, formaldehido, amonio, dióxido de nitrógeno, fosgeno (CCl2O) y cloro gaseoso.
Dentro del daño que se produce en la via aerea infraglotica podemos encontrar:
- Moldes de secreción (mucus, fibrina y neutrófilos)
- Broncoconstricción – Atelectasias
- Disminución de clearence ciliar
- Inflamación y radicales libres: aumento flujo sanguíneo
- Edema hidrostático
- V/Q por zonas perfundidas y no ventiladas
- Hipersecreción bronquial
- Disminución de compliance alveolar
El diagnóstico es clínico, con un importante índice de sospecha. La radiografía de tórax de ingreso puede estar hasta en un 50% normal. La tomografía tiene mayor sensibilidad, pero hay que considerar que las lesiones pueden demorarse en aparecer. El examen que entrega 100% de sensibilidad es el SPECT de Xenón y Tecnecio, pero su costo y disponibilidad no hacen que sea factible su uso en contexto de urgencia.
El test más sensible y especifico es la fibrobroncoscopia, donde se puede evaluar directamente el edema y eritema de las vías respiratorias bronquiales, además de observar las zonas carbónicas, la broncorrea y la obstrucción bronquial.
El manejo de estos pacientes debe incluir la intubación precoz, por riesgo de falla respiratoria. Hasta el 50% de estos pacientes desarrollan SDRA, por lo que tiene que aplicarse todas las normas de ventilación protectora. La evidencia actual no ha encontrado diferencias significativas para ventilar en un modo guiado por presión o volumen. Un estudio publicado en la revista Critical Care Medicine del año 2006 realizado por Palmieri et al, demostró que el uso de beta-agonistas disminuiría las presiones de la vía aérea, por lo que podría evitar el VILI asociado.
Considerando que el paciente puede además tener quemaduras cutáneas de la caja torácica, es importante realizar una escarotomia precoz y adecuada.
Otro punto a destacar es que la volemización de estos paciente debe ser mayor que el quemado sin lesión de vía aérea. La formula de Parkland que es la más utilizada ajusta a 5,6 ml/kg/SCQ.
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