No toda orina inflamatoria es una ITU, no toda diarrea es una gastroenteritis aguda, y no toda odinofagia es una amigdalitis.

La odinofagia es un motivo de consulta extremadamente frecuente en nuestros Servicios de Emergencia, donde en la mayoría de las veces constituye un cuadro de etiología banal que solo requiere manejo sintomático. Sin embargo, debemos saber que existen otras patologías más graves –algunas con riesgo vital- que debemos tener siempre en mente. En el siguiente artículo ofrecemos algunos diagnósticos diferenciales a considerar al momento de abordar a un paciente que consulta por odinofagia.

Diagnósticos diferenciales ¡lo que no se nos puede pasar!

1) Absceso retrofaríngeo: Este diagnóstico, de no ser diagnosticado y tratado oportunamente, puede ser mortal debido a sus potenciales complicaciones: obstrucción de vía aérea, mediastinitis, neumonía aspirativa, absceso epidural, trombosis venosa yugular, erosión hacia la carótida y sepsis. Por lo tanto, hay que pensarlo como una posibilidad diagnóstica al enfrentar a un paciente que consulta por dolor de garganta en el Servicio de Emergencia. Se forma en el espacio entre la pared posterior de la orofaringe y la fascia prevertebral, y es mucho (MUCHO) más frecuente en la población infantil, pero también puede presentarse en adultos. Así como el absceso periamigdalino, también pueden presentar (además de odinofagia) voz engolada y trismus. Al examen físico podemos encontrarnos con aumento de volumen de la pared posterior de la faringe (figura 1), lo que no es fácil de ver, por lo que debemos tener un alto índice de sospecha. El examen de elección es el TAC de cuello con contraste. El manejo consiste en antibióticos EV (penicilina en dosis altas + metronidazol, ampicilina sulbactam, clindamicina, etc) y evaluación por otorrinolaringología para valorar eventual drenaje.

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Figura 1. Aumento de volumen de la pared posterior de la faringe en paciente cursando con absceso retrofaríngeo.

2) Epiglotitis aguda: Esta entidad puede matar rápidamente al paciente debido a la obstrucción abrupta de la vía aérea que puede producir. Los pacientes pueden presentar odinofagia, disfagia, disfonía y voz engolada. Al examen físico nos podemos encontrar con escasas alteraciones a la inspección oral, dolor a la palpación cervical anterior y a la movilización laríngea (hacia los lados). En la población pediátrica es clásica la posición en trípode. Ante la sospecha, hay que inspeccionar la epiglotis mediante laringoscopía, con un kit de cricotirotomía y el carro de paro al lado. La epiglotis se verá edematosa y aumentada de tamaño (figura 2).

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Figura 2. Epiglotis a la laringoscopía de paciente con Epiglotitis aguda. Imagen obtenida de coreem.com

En su manejo debemos considerar el uso de antibióticos endovenosos (cefotaxima, ceftriaxona-vancomicina, levofloxacino-clindamicina, etc), adrenalina racémica en nebulización -como medida temporal únicamente, mientras se prepara el manejo de vía aérea- e intubación cuando se requiera.

3) Angina de Ludwig: Consiste en una celulitis rápidamente progresiva del tejido conectivo del piso de la boca. Este cuadro puede que sea más evidente, pero si no lo tenemos contemplado se nos puede pasar, con consecuencias fatales (el paciente puede fallecer en horas) que disminuyen a menos del 10% con el manejo adecuado (ATB EV, vía aérea asegurada). En la mayoría de los pacientes existe el antecedente de infección o extracción de una pieza dental. Disfagia, odinofagia, dolor cervical, disfonía, salivación y voz engolada son algunos de los síntomas que aquejan a estos pacientes. Al examen físico lo más frecuente es el aumento de volumen submandibular bilateral (figura 3) y elevación o protrusión de la lengua. También podemos encontrarnos con enfisema subcutáneo. Estridor, disnea, agitación y la inhabilidad del manejo de secreciones son signos de colapso de vía aérea inminente. El diagnóstico es clínico, que puede complementarse con un TAC con contraste, pero idealmente con la vía aérea ya asegurada.

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Figura 3. Angina de Ludwig. Imagen obtenida de broomedocs.com

4) Síndrome de Lemierre: Es un cuadro muy raro, pero fatal. Consiste en una infección por la bacteria anaerobia Fusobacterium necrophorum, que inicia como una faringoamigdalitis, pero que posteriormente invade el espacio retrofaríngeo, finalmente causando una tromboflebitis de la yugular interna y embolías sépticas, principalmente hacia los pulmones. Los pacientes presentan en un principio odinofagia, pero a medida que la vena yugular interna se va comprometiendo, el dolor aumenta y se produce aumento de volumen unilateral del ángulo mandibular y hacia la región del esternocleidomastoideo (figura 4). También pueden presentar trismus. Ante la sospecha debe solicitarse un TAC con contraste, para valorar la presencia de trombosis de la vena yugular interna. En oportunidades el manejo antibiótico (penicilina en dosis altas, clindamicina) debe complementarse con la resección de la vena comprometida.

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Figura 4. Aumento de volumen del esternocleidomastoideo en paciente con síndrome de Lemierre. Imagen obtenida de westjem.com

Conclusiones

Estos son solo cuatro ejemplos de una amplia gama de patologías que pueden producir odinofagia. Lo importante es no considerar solo una posibilidad diagnóstica al momento de abordar a un paciente, independiente del motivo de consulta, ya que como hemos visto, existen diagnósticos diferenciales que deben ser considerados que pueden marcar una diferencia fundamental en el abordaje y manejo de nuestros pacientes.

Referencias

  1. Stewart, C. “Killer” Sore Throat: Prompt Detection and Management of Serious and Potentially Life-Threatening Causes of Pharyngeal Pain. Emerg Med Reports. 2001; 22(10): 103-118.
  2. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition.
  3. http://www.emdocs.net/strep-throat-mimics-pearls-pitfalls/
  4. Síndrome de Lemierre. Med Intensiva 2005;29:441-4 – Vol. 29 Núm.8