Para comenzar con el Wilderness (Medicina Agreste), revisaremos este tema extremadamente interesante. Comentaremos aspectos que nos compete como Urgenciologos, incluiremos múltiples temas que incluyen desde cómo inmovilizar pacientes hasta Hipotermia, Mordeduras, Transporte de pacientes, Trauma, etc.

Introducción.

Los reportes de reanimación en pacientes en estados de hipotermia vienen desde hace muchos años atrás, se describe un paciente que fue reanimado exitosamente con una temperatura corporal de 13,7ºC (Lancet 355: 375 – 376, 2000) después de 9 horas de resuscitación que es el más “frio” descrito.

La hipotermia se define como temperatura central menor a 35ºC, las variables que incluyen el contexto accidental son: Exposición, edad, comorbilidades, nutrición, medicamentos que alteren la producción de calor o interfieran en la termoregulación.

Algo de Fisiología:

  • La producción de calor se produce con la ingesta de alimentos, actividad muscular, fiebre y exposición aguda al frio. La exposición aguda al frio estimula la contracción muscular y el tono, multiplicando al doble la producción de calor. La producción máxima de calor dura algunas horas, esto en contexto de fatiga y depleción de glucógeno. La termogenesis por escalofríos o temblor incrementa la tasa metabólica basal hasta 5 veces y a su vez aumenta notoriamente el consumo de O2.
  • El temblor comienza con temperatura central normal y con piel fria.
  • La pérdida de calor ocurre por Radiación, Conducción, Convección, Respiración y Evaporación siendo el 55 – 65% por Radiación. Esta pérdida depende del gradiente entre la temperatura del medio ambiente y la temperatura corporal. Conducción 2 – 3% de las pérdidas, se incrementa 5 veces con ropa mojada.
  • Estas pérdidas estan claramente influenciadas por el medio ambiente, perdiendose mucho más en ambientes frios, secos y con mucho viento.
  • Las pérdidas por Convección son más frecuentes en hipotermia por sumersión y se incrementan por temblor muscular. Recordar que en niños son mayores las pérdidas básicamente por superficie corporal menor.
  • Cuando la temperatura central baja hay temblores musculares, vasoconstricción y generación endocrina de calor más presencia de mecanismos autonómicos para conservar el calor. Además hay estimulación Extrapiramidal.

Fisiopatología.

  • Sistema Cardiovascular: Hay taquicardia inicial seguida de bradicardia progresiva, que resulta de una despolarización espontánea de las células marcapasos que es refractario a atropina.
    • ECG:
      • Ondas (J) de Osborn entre la unión del QRS y segmento ST que indica Tº alrededor de 32º C, se observan mejor en AVL, AVF y en precordiales izquierdas. También se pueden ver en isquemia, sepsis, lesiones del SNC, hipercalcemia.
      • Otra alteración ECG puede ser un “Sind. Brugada” mimics.
      • FA, arritimias ventriculares son frecuentes en hipotermia moderada o severa.
      • Intervalo PR, QRS y posteriormente QTc se prolongan.
      • Fibrilación Auricular es común en Tº 32º C, ritmo de la unión AV también es frecuente.
      • FV es causada por hipoxia tisular, trastornos electrofisiológicos y acido-base y disfunción autonómica.
  • SNC:
    • Depresión progresiva del SNC.
    • Alteraciones eléctricas del SNC inicia a los 33,5ºC, el silencio EEG es entre 19 – 20º C.
    • Se mantiene autoregulación con un incremento de resistencia vascular hasta los 25º C, en hipotermia severa hay redistribución de FSC.
  • Sistema Renal:
    • La exposición al frio induce la diuresis independiente del estado de hidratación, por lo tanto estados de Hipotermia severa y profunda (9 – 28º) causan hipervolemia relativa central con vasoconstricción periférica. La hipotermia por sumerción causa hasta 3,5 veces poliuria, la ingesta de etanol también lo produce por lo que no se recomienda la combinación hipotermia + ingesta de alcohol.
  • Sistema Respiratorio:
    • Inicialmente se estimula respiración seguido de disminución progresiva del Vt. El CO2 disminuye 50% con la caida de 8ºC.
    • Hipotermia severa: Lleva a retención de CO2 con Acidosis Respiratoria. Además disregulación de la temperatura central, broncorrea, disminución de motilidad ciliar y edema pulmonar no cardiogénico.

Factores Predisponentes:

  • Disminución de producción de calor: Hay disfunción endocrina, hipoglicemia, malnutrición.
    • En neonatos: Hipotermia más frecuente por area de superficie corporal, deficiencia de tejido celular subcutáneo y temblor (escalofrios) inefectivo, además hay deficiencias de regulación endocrina.
  • Incremento de pérdida de calor: Más propensos en pacientes con lesiones cutáneas como psoriasis, dermatitis exfoliativa, eczema, grandes quemados e incremento de flujo sanguíneo periferico.
    • Causas Iatrogénicas: Reanimación con fluidos más exposición prolongada, infusiones frias o temperaturas de sala de reanimación, enfriamiento en pacientes con síncope de calor, etc.
    • El etanol disminuye su metabolización en hipotermia que a su vez suprime la actividad del hipotalamo y de los cuerpos mamilares esto hace que disminuya la termogénesis además de aumentar la vasodilatación periférica por lo que aumenta aún más las pérdidas de calor.
  • Daño en la Termorregulación: Se puede afectar vía central, periférica o metabólica.
    • Central: Fracturas de Craneo, en especial las de base de craneo, Hematoma Subdural crónico, ACV, Neoplasias, Anorexia Nerviosa, Enfermedad de Parkinson, Linfomas –> Mecanismo principal es la vasodilatación mediada.
    • Fármacos: Antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos, anestésicos generalnes, Organofosforados, Heroina, Sedantes-Hipnóticos, Barbituricos, Monoxido de Carbono.
    • Periférica: Shock Neurogénico post transección medular aguda, se elimina la vasoconstricción por falla del SN Autónomo. También en Neuropatías y en Diabetes Mellitus. Se describe hipotermia en disfunciones metabólicas como Uremia, Acidosis Láctica, CAD e Hipoglicemia.
  • Factores Traumáticos:
    • Hipotensión e hipovolemia afectan la termoestabilidad. Caida importante en temperatura central y de la piel.
    • Hipotermia se ve exacerbada por las pérdidas de sangre, los fluidos IV, trauma raquimedular, otros factores como la edad, daño severo, intoxicaciones, transfusiones elevadas, estadia prolongada en lugar de accidente, SU o en Pabellón.

Clínica.

  • Depende del estadío de la hipotermia y podemos dividirlos por sistemas siendo un gran listado, podemos destacar:
    • Alteraciones del SNC: Desde compromiso de conciencia, ataxia, hiperestesia,  inicialmente hiperreflexia luego hiporreflexia, hasta Mielinolisis Central Pontina.
    • Cardiovascular: Taquicardia inicial con la subsecuente Bradicardia, Arritmias (Ventriculares y Supraventriculares), Hipotensión.
    • Musculoesquelético: Aumento del tono muscular, escalofríos, Pseudo Rigor Mortis, Opistotonos, Sindrome Compartimental.
    • También Gastrointestinales, ORL, Dermatológicos, Respiratorios, Psiquiátricos (Accidental Hypothermia Chapter 132, Rosen’s Emergency Medicine 9th Edition).

Diagnóstico.

  • El diferencial incluye: Hipotiroidismo, Hipopituitarismo, Diabetes, Hipoglicemia, Malnutrición, Daño Intracraneal y Espinal, intoxicaciones por Alcohol y Sedantes-Hipnóticos. Ojo en Alcohólicos, la hipotermia puede enmascarar la triada de Oftalmoplejia, Confusión y Ataxia (Wernicke) por lo que la administración de Tiamina puede ser eficaz.
    • También puede existir la asociación Sepsis/Hipotermia las más frecuente son Gram negativos, Neumonia, Meningitis y Encefalitis.
    • Otras condiciones pueden ser: Carcinoma, Pancreatitis, Peritonitis, ACV, bajo GC 2o a IAM. En Infusiones de Sulfato de Mg en Embarazadas también se ha descrito Hipotermia.
  • Exámenes Complementarios:
    • Nos ayudan tanto como para evaluar disfunciones, diagnostico diferencial y pronóstico.
    • Ex. Laboratorio generales + Perfusión y Fibrinógeno.
    • Screening Toxicológicos pueden ser de ayuda.
    • TSH, T4 L.
    • Biomarcadores.
    • Niveles de Cortisol.
    • GSA.
    • Hto se incrementa 2% por cada 1ºC que cae con caida de Leucocitos y Plaquetas.
    • Hiperkalemia + Acidosis Metabólica, Rabdomiolisis y Falla Renal.
    • Toxicidad Cardiaca con cambios ECG.
    • Coagulopatía: Estado de Hipercoagulabilidad asociada con la Hipotermia, puede llevar a CID, la producción de Tromboxano B2 Plaquetario depende de la Temperatura así como la Trombocitopenia. Además hay elevación de la viscosidad en pacientes con Crioglobulinemias.
    • Imágenes: FAST, TC con el objetivo inicial en trauma.
    • ECG: Podemos ver Bradicardias, Bloqueos AV, FA, Ritmo Nodal y QRS prolongado con o sin Onda J de Osborn.

Manejo.

  • Anamnesis: Antecedentes mórbidos.
  • Datos de Hipotermia: Tiempo de exposición, circunstacias, daños asociados, condiciones predisponentes.
  • Manejo de Temperatura Central:
    • La Tº Central es esencial para el diagnóstico y severidad de la hipotermia.
    • Se debería iniciar medición, que nombraremos desde la más a la menos invasiva: A. Pulmonar, Esofago, Vejiga, Recto, Tímpano, Cavidad Oral y Piel, siendo el “Gold Standard” la Tº A. Pulmonar pero puede llevar a Arritmias y es muy invasiva. En VA segura la Tº Esofágica parece ser la más segura y la de mejor correlación con A. Pulmonar. En el Prehospitalario no tenemos una buena medición, en SU se podría medir en vía urinaria. La Tº Timpánica da valores falsos en PCR, no así en ROSC.
  • Manejo Prehospitalario:
    • Movimientos activos, escalofríos u otros mecanismos activos de calor son muy eficientes como estrategias de recalentamiento. Los escalofríos aumentan hasta 5 veces la producción de calor, aunque aumenta notablemente el consumo de O2 y por consecuencia los requerimientos.
    • Ojo con el paciente Politrauma, Intoxicado, comorbilidades y Analgesia/Sedación que incrementa la Hipotermia.
    • Bebidas tibias, suaves y sin alcohol pueden ayudar a recalentar en Hipotermia Grado I, ayudando en la ingesta de carbohidratos.
    • Extricación y salida desde el lugar de accidente, retiro de ropa expuesta (húmeda por agua/sangre) y apoyo de dispositivos externos de calor también son útiles. No aplicar calor directo por la posibilidad de quemaduras.
    • Se recomienda un transporte de pacientes horizontalizados en este caso, debido a que se ha descrito PCR post-Rescate en contexto de cambios en la posición y subsecuente cambios en el Retorno Venoso, esto es especialmente en pacientes rescatados desde lagos u otros con agua fria.
  • Manejo de Fluidos:
    • El manejo en pacientes con Hipotermia Moderada a Severa debe ser con fluidos por la depleción de volumen, en especial en Neonatos.
    • El tipo de fluidos deberia ser con Cristaloides, recordar que el Ringer Lactato se metaboliza mucho más lento a nivel hepático (hablamos del lactato) por lo que se debe evitar su uso.
    • Además deberían estar a una temperatura entre 40 – 42º C ya sea en calentadores o en Microondas (descrito en la Literatura). Cuidado con la Natriuresis (hipotermia + pérdidas GI o uso de Diuréticos previos).
  • Manejo Vía Aérea:
    • No difiere de las indicaciones habituales.
    • La intubación puede llevar a FV en hipotermia severa, aunque el riesgo es pequeño.
    • Mantener normocapnia.
    • Controlar y evaluar curvas de Capnografía que clásicamente es más pequeña por la disminución de la producción de CO2.
  • Manejo Sedo-Analgesia:
    • Reportes pequeños en humanos y estudios en animales.
    • Los anestésicos en general llevan a una depresión cardiovascular por lo que se recomiendan dosis bajas.
    • Se describe la Ketamina como segura en Hipotermia, aunque hay que tener en cuenta los efectos simpaticomiméticos y la masa cardiaca irritada por la Hipotermia (Anesth Analg. 1970; 49 (6): 1025-31).
    • Cuidado Succinilcolina e Hiperkalemia.
    • En Hipotermia severa ( < 32º C) se incrementa la sensibilidad de los BNM no despolarizantes.
    • Además hay disminución del Clearence de CYP450 por lo que una dosis de Propofol calculada para SRI puede llevar a intoxicaciones.
  • Manejo Farmacológico:
    • Durante la Hipotermia aumenta la unión a proteinas y el metabolismo hepático disminuye. No administrar medicamentos IM por la pobre absorción que hay.
      • Cardiovasculares: No hay una indicación perentoria del uso de DVA, ya que además, pueden aumentar las Arritmias. Los Inótropos por lo general no tienen cabida en la reanimación por Hipotermia.
        • Arritmias Ventriculares son frecuentes desde los 32ºC, FA por lo general son autolimitadas durante la fase de recalentamiento, está CONTRAINDICADO el uso de Beta Bloqueadores y Anticálcicos a menos que tengamos una Frecuencia Ventricular elevada.
        • La FV debe ser tratada de acuerdo a guías internacionales.
        • Lidocaína y Propranolol tienen efectos hemodinámicos mínimos durante la Hipotermia con eficacia limitada. Uso de Amiodarona es limitado debido a la asociación de QTc prolongado con Torción de Punta descrito en publicaciones.
        • Procainamida aumenta la incidencia de FV en Hipotermia.
      • Antibióticos: Hay predisposición a infecciones, estos están indicados de forma empírica en menores de 3 meses con Hipotermia hasta obtener los cultivos. Como no hay fiebre, tenemos que fijarnos en otros parámetros (glicemia, uremia, anemia, leucocitosis, PCT, etc). En adultos no está recomendado su uso. Tener en cuenta que Gram negativos, Enterobacterias, Anaerobios.
  • Manejo Sistémico (Hormonal): Sabiendo que la Hipotermia lleva a una supresión de ACTH se debe iniciar el manejo para evitar la Hipotermia Endocrina por lo que se recomienda uso de Hidrocortisona 100 mg IV. El tratamiento empírico con Tiroxina está reservado para la sospecha de Mixedema (historia de Hipotiroidismo, cicatriz en el cuello, falla al recalentamiento). Dosis de Levotiroxina de 250 – 500 mcgrs IV lento.

Recalentamiento.

Recalentamiento Externo Pasivo:

  • Aumentar el metabolismo en la medida de lo posible, cubrir al paciente con mantas especiales para mantener el calor. Los escalofrios son el mecanismo compensador clásico en el humano. Se recomienda recalentar entre 0,5 – 2º C/hr, un recalentamiento rápido puede generar arritmias supraventriculares o ventriculares. Desde los 32ºC hacia abajo se pierde la capacidad de generar escalofríos y hay depleción de reservas de Glucógeno.

Recalentamiento Activo:

  • Transferencia de calor exógeno al paciente. Puede ser con técnicas internas o externas. Está indicada en pacientes inestables, hipotermia moderada o severa, falla de recalentamiento, Insuficiencia Endocrina, Vasodilatación periférica traumática o toxicológica, hipotermia secundaria con daño en la termorregulación.
  1. Recalentamiento Activo Externo: Mantas que ayudan en la circulación de aire caliente, dispositivos externos de aire caliente. Uso de dispositivos endovasculares. Se describe el uso de Anastomosis Arterio-Venoso como un método efectivo en pacientes sanos previamente.
    1. Se recomienda uso combinado de recalentamiento central y periférico activo con O2 humidificado + Fluidos IV tibios para prevenir Acidosis Metabólica, hipoxia e hipotensión.
    2. Recalentamiento Activo Central: Hay varios dispositivos, se utilizan desde los < 32ºC.
      1. Recalentamiento Vía Aérea: O2 Humidificado tibio es un método simple y de bajo costo y muy eficiente. Ayuda a evitar el fenomeno de post-recalentamiento, ayuda a la oxigenación, estimula los cilios pulmonares, disminuye la viscocidad de secreciones pulmonares y disminuye la broncorrea inducida por frio. Ayuda al incremento de O2 sanguíeno y aumenta la Tº pulmonar. Se debe mantener una temperatura entre 42 – 45ºC de gas. No se describen estudios con NAF aunque teoricamente puede ser de gran ayuda.
      2. Dialisis Peritoneal: Tº entre 40 – 45º C, el calor es conducido directamente al peritoneo, el recalentamiento debe ser entre 1 – 3ºC/hr y de 6 Lts/hr aprox.
      3. Irrigación de “calor”: Se refiere a la transferencia de calor mediante fluidos a través de mucosa gástrica o colónica. Se describe en hipotermia severa lavado torácico cerrado que se refiere a 2 tubos de toracostomía (uno en cada hemitorax), se inserta uno en el 2º – 3er EIC linea medioclavicular el otro entre 5º – 6º EIC linea axilar posterior, se aplica SF 0,9% entre 40 – 42ºC que se infunde desde el tubo superior y se drena desde el inferior. Se recomienda en Hipotermia Severa que no responda a medidas standard u otra indicación de tubo pleural y si no tenemos disponible ECLS.
        1. Irrigación Mediastínica o Miocárdica se recomienda en PCR, se realiza mediante incisión en hemitorax lateral izquierdo.
        2. Se describe también toracotomía de emergencia con desbriliación interna.
      4. Recalentamiento Endovascular: Dispositivos de recalentamiento endovascular también están indicados en pacientes comatosos, PCR o ROSC. Sistemas que se instalan a través de V. Femoral con cateter de circuito cerrado hacia un termostato.
      5. Diaterma: Conversión de ondas de energía en calor. Ondas de Ultrasonido hacia tejidos profundos y frecuencias bajas de microondas. De momento es experimental.
  2. Recalentamiento Extracorporeo: Hay 4 técnicas comunes de recalentamiento:
    1. Venovenoso.
    2. Hemodialisis.
    3. Venoarterial continuo.
    4. Circulación extracorporea – Bypass Cardiopulmonar (ECMO).

Hipotermia y PCR.

  • RCP prolongado siempre, recordar realizar, como en todo PCR, realizar maniobras de alta calidad. Se ha descrito el apoyo de dispositivos mecánicos de RCP para este tipo de PCR con Flujo Sanguineo Cerebral (FSC) hasta un 50% en animales normotérmicos (Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57 (1): 71-6) con una rápida instalación de ECLS en algunos paises (CHEER Trial. Resuscitation 2015; 86:88 – 94).
  • Hay otros reportes de casos en donde se realiza RCP alternada (5 min RCP seguido de 5 – 10 min sin RCP) en contexto de 3 reportes de casos con ROSC bajo esta modalidad, los pacientes se encontraban en menos de 28ºC.
  • Controlar, en la medida de lo posible, la reanimación con ETCO2 aunque es dificil interpretar en PCR por Hipotermia por la Oxigenación Cerebral.
  • Se puede utilizar NIRS para incrementar la monitorización de la saturación cerebral regional durante la RCP, se ha descrito para predecir ROSC y resultado neurológico favorable con evidencia débil.
  • Con respecto a los vasopresores recordar que sólo han demostrado incremento de ROSC, sin incremento de sobrevida y alta hospitalaria ni mejor resultado neurológico. Las dosis elevadas de Adrenalina pueden ser más perjudiciales que beneficiosas por la vasoconstricción periférica aumentando el daño por congelamiento. Además la Adrenalina es poco efectiva y se acumula en Hipotermias Grado III y las dosis posteriores a recalentamiento no están claras.
  • Se recomienda (expertos) no realizar más de 3 desfibrilaciones si FV a los < 30ºC, esperar a pasar los 30ºC y reevaluar.
  • Los Antiarrítmicos en este “setting” no están claros en beneficios. Pacing (o MCP) es inefectivo en estos pacientes por lo que no está recomendada.

Transporte de pacientes.

  • Inestabilidad Hemodinamica o PCR se recomienda traslado rápido a unidades con ECLS en donde se ha demostrado una “mejor” sobrevida (50%) (ICAR MEDCOM Paal et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016, 24:111).