Probablemente todos nos hemos enfrentado alguna vez a un paciente en el Servicio de Emergencia que consulta por una patología no-tiempo dependiente, pero en quien se pesquisa cifras tensionales muy elevadas (>180/120 mmHg). ¿Debe tratarse esta cifra aislada? ¿Qué puede suceder con nuestro paciente si lo trato, o si no lo hago?

¿Cómo abordamos a estos pacientes? ¿Es realmente necesario tratarlos en forma aguda desde el Servicio de Urgencias? Veamos algunos puntos claves:

1) Los pacientes en los cuales se debe manejar la presión arterial en forma INMEDIATA son aquellos que están cursando con una emergencia hipertensiva.

Emergencia hipertensiva = Cifras tensionales elevadas (>180/120 mmHg) que conllevan a daño de órgano blanco (cerebro, corazón, aorta, riñones, ojos. En emergencia hipertensiva también se cuenta la HTA perioperatoria y aquella en el embarazo). De tal modo, las emergencias hipertensivas son las siguientes:

  • Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, ACV isquémico, ACV hemorrágico, hemorragia subaracnoidea.
  • Corazón: Síndrome coronario agudo, edema pulmonar agudo.
  • Aorta: Disección aórtica, hematoma intramural, úlcera perforante.
  • Riñones: Insuficiencia renal aguda.
  • Ojos: Retinopatía hipertensiva.
  • Otros: HTA perioperatoria. Preeclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP.

Es en estos casos donde se debe manejar la presión arterial en forma inmediata, y solo en estos casos.

2) Una urgencia hipertensiva NO es lo mismo que una emergencia hipertensiva.

Urgencia hipertensiva = Cifras tensionales elevadas (>180/120 mmHg) que NO conllevan a daño de órgano blanco. Si un paciente tiene cefalea, por ejemplo, y se ha descartado una posible encefalopatía hipertensiva, ACV isquémico, ACV hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, entonces NO constituye una emergencia hipertensiva, y por lo tanto NO se trata como tal. Aquí lo que hay que hacer es tratar la cefalea, y NO empeñarse en bajar la presión arterial.

3) Las urgencias hipertensivas ¡NO se tratan en forma aguda!

Si un paciente presenta cifras tensionales muy elevadas, pero no tiene órgano blanco (todo esto es generalmente debido a HTA crónica mal o no controlada), NO se debe manejar en forma aguda. La evidencia muestra que no solo NO hay beneficio, sino que además puede ser peligroso, al bajar en forma aguda el flujo sanguíneo de un órgano determinado. Pongamos por ejemplo el flujo sanguíneo cerebral:

Flujo sanguíneo cerebral (FSC) = Presión arterial media (PAM) – Presión intracraneana (PIC)

Si uno pesquisa un paciente con PA muy elevada y le administra un captopril SL (por ejemplo), uno va a bajar la PAM en forma aguda, pero por autorregulación cerebral la PIC se mantendrá constante. Por lo tanto, al final lo único que se consigue es ¡bajar el flujo sanguíneo cerebral! Irónicamente, esto podría producirle un ACV al paciente, y no su HTA asintomática.

¿Qué hacer en estos casos? Manejar el cuadro agudo que tenga el paciente, NO TOCAR SU PA, y al momento del alta referirlo a su médico de cabecera para inicio/ajuste de tratamiento antihipertensivo. Una presión arterial elevada no-emergencia hipertensiva se debe bajar en días, NUNCA en horas.4

4) NO hay peores outcomes si se manda al paciente a su casa sin manejo de la presión arterial en la Urgencia.

Un estudio retrospectivo de cohorte evaluó más de 800 pacientes que se presentaban en consulta ambulatoria con cifras que por definición constituían urgencia hipertensiva, comparó aquellos que se enviaron a domicilio vs los que se enviaron al Servicio de Emergencia, y se concluyó que NO hubo eventos cardiovasculares mayores ni a 7 días ni a 6 meses, y no solo eso: muchos de esos pacientes seguían estando con cifras tensionales elevadas a los 6 meses.

De esto podemos concluir que no es necesario iniciar un manejo de la HTA en el Servicio de Emergencia.

Conclusiones

Es frecuente que nos encontremos con pacientes muy hipertensos en la Urgencia, pero lo importante con ellos es educarlos y referirlos con su médico de cabecera para el manejo crónico de su patología crónica. Lo más importante es detectar aquellos con una emergencia hipertensiva y manejarlos según corresponda.

Referencias

  1. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition
  2. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988.