Prácticamente todos hemos visto alguna vez a un paciente diabético que consulta en el Servicio de Emergencia ya sea por una caída, artralgias, cefalea, etc y se pesquisa un HGT elevado, o el paciente consulta porque se realizó un HGT en su domicilio y le salió en 500, por ejemplo.

¿Cómo abordamos a estos pacientes? ¿Es realmente necesario tratarlos en forma aguda desde el Servicio de Urgencias? Veamos algunos puntos clave:

  • Preguntarse “¿no tendrá mi paciente una emergencia metabólica en este momento?”

Puede que el paciente consulte por una caída, pero además presente poliuria, polidipsia y baja de peso que hasta ese momento no le llamaban la atención. Tal vez descartemos de plano que nuestro paciente presente una emergencia hiperglicémica en ese momento, pero primero debemos hacernos la pregunta. Asimismo, si un paciente consulta por dolor abdominal o se encuentra taquipneico, por ejemplo, también debemos preguntarnos si no será debido a una complicación aguda de su diabetes. Una cetoacidosis podría presentar ambas cosas, por ejemplo.

Por lo tanto, siempre preguntarnos ni el paciente podría o no estar presentando una emergencia hiperglicémica y, ante la más mínima duda o evidencia al respecto, abordarlo como tal.

  • Hacernos la pregunta “¿por qué nuestro paciente tiene hiperglicemia?”

NO debemos caer en el error de atribuirlo en forma casi automática a la mala adherencia al tratamiento o a los estilos de vida poco saludables. Sabemos que el estrés induce un estado de hiperglicemia, y este estrés puede ser producto de un cuadro infeccioso latente (e incluso estar séptico), una patología de eventual resorte quirúrgico, u otra alteración metabólica (una tirotoxicosis, por ejemplo). La cosa es plantearse la posibilidad de que el paciente pueda tener una patología tiempo dependiente que sea la causa del alza de glicemia.

  • NO es obligatorio que el paciente se vaya de la Urgencia con una glicemia normal.

Una hiperglicemia elevada NO se asocia mayormente a hospitalizaciones o emergencias metabólicas a los 7 días desde la evaluación en la Urgencia. En un trabajo retrospectivo monocéntrico se evaluaron más de 500 pacientes con una glicemia ≥400 mg/dL que finalmente se dieron de alta y se evaluó qué pasó con ellos a los 7 días: solo el 4% había sido hospitalizado en una re-consulta a la Urgencia dentro de los 7 días siguientes (y solo 2 pacientes, vale decir el 0.4% del total, fueron hospitalizados por una cetoacidosis), y ningún paciente presentó un síndrome hiperosmolar hiperglicémico. Por lo tanto, el NO tener una meta estricta de glicemia antes del alta es un punto a considerar.

  • ¡NUNCA administrar insulina EV si no dispongo de electrolitos en mano!

Entonces, si se ha llegado a la decisión de administrar insulina (ya que se ha pesquisado una emergencia metabólica, porque de no haberla el paciente NO necesita insulina endovenosa), NUNCA debe hacerse sin conocer el estado electrolítico del paciente. Como sabemos, la insulina lleva iones de potasio desde el extracelular hacia el intracelular, lo que puede producir hipokalemia de distinto significado clínico, electrocardiográfico y de laboratorio, que puede llegar a requerir administración de potasio parenteral para su corrección.

Conclusiones

La hiperglicemia en diabéticos es un hallazgo frecuente en pacientes que se presentan en el Servicio de Emergencia, pero siendo metódicos en su interpretación podemos pesquisar patologías tiempo dependientes. Además, en pacientes asintomáticos no es obligatorio el tener que corregirlo en forma aguda, no solo porque no hay mayores complicaciones de no tratar sino lo contrario, podemos causar daño de sí tratar en situaciones donde no es estrictamente necesario.


Referencias

  1. Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Critical Care. 2013;17(2):305. doi:10.1186/cc12514.
  2. Driver BE et al. Discharge Glucose is Not Associated With Short-Term Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Hyperglycemia. Ann Emerg Med 2016; S0196 – 0644 (16): 30162 – 7