ISRS: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

Principios:

  • Tratamiento principal de depresión. Previenen la reentrada pre-sináptica de Serotonina sin afectar la concentración sináptica de otras monoaminas.
  • Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y otras.
  • Amplio rango terapéutico, más seguros que IMAO o ADT.
  • Metabolismo Hepático.
  • Variabilidad de vida media, Paroxetina (17 horas), Fluoxetina (53 horas, 240 horas de metabolito activo).

Clínica:

  • Generalmente bien tolerada y raramente fatal, dosis de 30 veces la diaria –> algunos síntomas o ninguno.
  • Principalmente síntomas GI o SNC, Coma o convulsiones –> 2,4 y 1,9% respectivamente.
  • Síndrome Serotoninérgico posterior a sobredosis por ISRS hasta 14% pero habitualmente es menor la incidencia.
  • Ojo sobredosis Citalopram –> Prolonga QTc que puede aparecer hasta después de 13 horas. Escitalopram es menos tóxico, menor incidencia de prolongación de QTc y convulsiones.
  • Puede asociarse a Síndrome de secreción inadecuada de ADH, hiponatremia desde las 2 primeras semanas al mes, pequeños estudios muestran incidencia de 12.5% en pacientes ancianos, y 12.5% con síntomas moderados de hiponatremia.

Diagnóstico:

  • Historia, sobredosis única o de otras drogas, drogas en orina no detectan ISRS.
  • ECG

Manejo:

  • Soporte, si prolongación de QTc –> Sulfato de Magnesio.
  • Convulsiones –> BZD.
  • Observar por 6 horas si son asintomáticos.
  • Si más de 1000 mg Citalopram o Escitalopram –> 13 horas observación.

 

Inhibidores de reentrada de Serotonina-Norepinefrina (IRSN):

  • Duloxetina, Venlafaxina, otros.
  • Duloxetina: Neuropatía Diabética, Fibromialgia, Incontinencia Urinaria.
  • Dosis dependencia –> Inhibición de canales de sodio.

Clínica:

  • Sobredosis Duloxetina –> Depresión de SNC.
  • Sobredosis Venlafaxina –> Compromiso SNC, Muscular, Cardiaco (SNC: Convulsiones, Depresión SNC;  Cardiaca: Arritmias ventriculares, prolongación de QRS; Muscular: Rabdomiolisis). Takotsubo.

Diagnostico:

  • Historia, ECG (prolongación QRS, QT).

Diferencial:

  • Toxicidad Simpaticomiméticos, ADT, toxicidad anticolinérgicos, síndrome serotoninérgico.

Manejo:

  • Soporte, vía aérea y O2.
  • 6 horas de observación + ECG –> Asintomáticos.

 

Antidepresivos Misceláneos:

Bupropion:

  • Antidepresivo monocíclico, estructura parecida a anfetamina.
  • Indicación: Dejar de fumar.
  • Inhibidor de reentrada de Dopamina y Norepinefrina, inhibidor no competitivo de receptores Nicotínicos ACh.
  • Convulsiones –> Fenómeno dosis – dependiente (300-450 mg/día 0.4%, 450-600 mg/día incrementa incidencia).
  • Taquicardia Sinusal, convulsiones TC, Agitación.
  • Soporte, observar por 24 horas (Bloqueo AV, muy raro).

Trazodona:

  • Antidepresivo atípico, antagonista de receptor alfa 1 de 5 – HT2A.
  • Limitados efectos adversos –> Hipotensión ortostática, priapismo, sedación.
  • Priapismo: Antagonista alfa o inhibidores de 5 – fosfodiesterasa.
  • Sobredosis: Hipotensión, sedación.
  • Soporte.

 

Síndrome Serotoninérgico:

  • Condición potencialmente letal, en exceso de serotonina en los receptores sinápticos. Ocurre después de sobredosis aislada de ISRS, más frecuente en interacción droga-droga (fármacos con diferentes mecanismos de aumentar concentración de serotonina).
  • ISRS, IRSN, ADT, IMAOS, Anfetaminas, anfetaminas sintéticas (cocaína, extasis, LSD, litio, Linezolid, etc).
  • Aumento de liberación + Aumento de entrada.

Clínica:

  • Tríada mental: Cambios estatus mental, inestabilidad autonómica, incremento de actividad neuromuscular.
  • Tremor, acaticia, enfermedad gastrointestinal, clonus (más en EEII que SS), rigidez, fiebre, convulsiones, inestabilidad autonómica.
  • Síntomas se resuelven en 24 horas, pero pueden persistir por varios días en algunos casos.

Diagnóstico:

  • No hay Gold Standard, laboratorio no da diagnóstico. Ojo con Rabdomiolisis e Hiperkalemia –> incremento de actividad neuromuscular.
  • Criterios: Sternbach (1991), Hunter, Boyer y Shannon (más sensible).

hunter criteria

Diferencial:

  • Síndrome Neuroléptico Maligno, Hipertermia Maligna, Toxicidad Simpaticomimético, Toxicidad Anticolinérgico, Toxicidad por Estricnina, Bupropion, Abstinencia GABA.
  • Tormenta Tiroidea, Meningitis, Convulsiones idiopáticas, HIC, Hipoglicemia.

Manejo:

  • Soporte, descontinuar fármacos, BZD, Fluidos IV. Hay un estudio con Ciproheptadina (5-HT2a), antagonista, sin RCT que validen su uso. Hipertermia no controlada –> Bloqueo neuromuscular no despolarizante y manejo externo.

 

Síndrome Descontinuación:

  • Ojo con descontinuación brusca –> Abstinencia, descontinuación. Nauseas, letargia, cefalea, vértigos.
  • Síntomas se clasifican en 6 categorías: Desequilibrio, trastornos del sueño, síntomas afectivos, sensitivos, gastrointestinales y generales.

 

Bibliografía: