IMAO:

Monoamino oxidasa se encuentra localizada en la membrana mitocondrial, responsable de la degradación de catecolaminas citoplasmáticas.

  • Tipo A: Serotonina, Noradrenalina (NAd). Se encuentran en la placenta, Nervios terminales simpáticos, mucosa intestinal.
  • Tipo B: Feniletilamina. Plaquetas y Ganglios Basales.
  • Tiramina y Dopamina son metabolizadas como isoenzimas.
  • IMAO 1a generación –> unión a receptor no selectivo e irreversible: Fenelzina, Isocarboxacida.
  • IMAO 2a generación: Inhibe MAO-A o MAO-B.
  • Drogas que inhiben selectivamente MAO-B pueden aumentar las concentraciones de dopamina en el estriado (Seleginina –> metaboliza a l-metanfetamina).
  • IMAOs –> Absorción rápida desde el tracto GI –> se une a proteínas plasmáticas.

Clínica:

  • Intoxicación o sobredosis –> Variable desde algunas horas hasta 24 horas después la aparición de síntomas.
  • Síntomas hiperadrenérgicos –> Taquicardia, hipertensión, hipertermia. Convulsiones, Rabdomiolisis, Coma, PCR –> una vez que las catecolaminas pre sinápticas son depletadas, evaluar hiperglicemia, leucocitosis, CK.
  • IMAO no selectivos + Comida = Intoxicación. Ojo con quesos, vino tinto, cigarro, carnes –> Tiramina.
  • Tiramina –> Metabolizada en el intestino e hígado por la monoamino oxidasa, raramente provoca síntomas sistémicos. Cuando MAO-A es inhibida, Tiramina es absorbida sistémicamente, llegan a las vesículas presinápticas y liberan NAd y Serotonina provocando crisis hipertensiva.
  • Síndrome Tiramina –> 3 semanas post suspensión de no selectivos.

Diagnóstico:

  • Historia de uso de medicamentos. Test de drogas en orina. Metabolito Metanfetamina presente en pacientes usuarios de Seleginina.

Consideraciones Diferenciales:

  • Otras drogas, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, toxicidad por metilxantinas. Otros –> Hipertermia, síndrome febril, feocromocitoma, síndrome carcinoide, tormenta tiroidea, meningitis, emergencia hipertensiva.

Manejo:

  • Observar por 24 horas por deterioro.
  • Agitación: BZD.
  • Hipertermia: Arctic Sun u otro.
  • DVA.
  • TRR –> Algún beneficio por altos volúmenes de distribución.
  • Hipertensión –> HIC –> Convulsiones u otras complicaciones del SNC.
  • Hipertensión –> Nitroprusiato o Fentolamina.

 

Antidepresivos Tricíclicos (ADT):

Principios:

  • Imipramina el primero en salir al mercado.
  • ADT –> Inhiben la reentrada de monoaminas.

Clínica:

  • Toxicidad por fármaco en si y además efectos agregados cuando hay medicamentos que afectan el metabolismo de Citocromo P450.
  • Síntomas se inician entre 1 – 2 horas, a las 6 horas todos los pacientes con ADT tienen síntomas, inicialmente efectos anticolinérgicos –> Taquicardia, rojo, piel seca, midriasis, compromiso de conciencia (desde alerta –> agitado –> coma).
  • Globo vesical común.
  • Convulsiones –> Multifactorial (incremento de monoaminas sinápticas, inhibición de canales de sodio, antagonismo de receptor GABA).
  • Hipertensión –> efectos anticolinérgicos de ADT y exceso de NAd por bloqueo de reentrada de NAd, posterior hipotensión es por antagonismo de receptor alfa y depleción de NAd.
  • Depresión miocárdica –> Por bloqueo de canales de Sodio + Hipotensión y Bradicardia.
  • Bloqueo de canales de Sodio –> QRS ancho, también hay bloqueo de canales de Potasio –> QTc prolongado. Taquicardias de complejo ancho.

Diagnóstico:

  • Efectos anticolinérgicos tempranos –> Taquicardia sinusal. Evaluar QRS > 160 Arritmias ventriculares.
  • Eje desviado a la derecha, aVR con R mayor a 3 mseg. Prolongación del QT es “menos” importante que el complejo QRS.

Dg Diferencial:

  • Toxicidad por simpaticomiméticos, síndrome serotonina, hipoglicemia. Otros bloqueadores de canales de sodio –> IA (Procainamida, disopiramida, quinidina) y IC (Flecainida, propafenona), amantadina, carbamazepina, cocaina, difenhidramina. Propoxifeno y Propanolol –> Bloqueo de la conducción intraventricular por bloqueo de canales de sodio –> más bradicardia que taquicardia.
  • Ojo: Síntomas tempranos anticolinérgicos, compromiso de conciencia, convulsiones, QRS ancho, PCR –> Sobredosis de Antidepresivos Tricíclicos.

Manejo:

  • A B C D E, Carbón activado no recomendado después de las 2 horas.
  • Taquicardia sinusal –> No tratamiento específico, monitorizar ensanchamiento de QRS, hipertensión temprana no debería ser tratada.
  • Hipotensión –> Fluidos IV ó DVA.
  • No profilaxis con uso de Suero Hipertónico o Bicarbonato de Sodio, sólo utilizar si hay evidencia de bloqueo de canales de sodio.
  • Bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/kg sólo si QRS > 100 mseg, BIC para mantener pH 7.5 – 7.55, se puede agregar 40 mEq Potasio en 150ml Bicarbonato de Sodio, se puede repetir bolos hasta llegar a QRS angosto.
  • Suero Hipertónico 3% –> Usar en caso de persistir con alteraciones ECG a pesar de tto NaHCO3, NO USAR Antiarritmicos IA y IC.
  • Convulsiones –> BZD o Barbitúricos.
  • Fisostigmina –> Asistolia.
  • Emulsiones lipídicas –> ADT son drogas lipofílicas, aparente redistribución desde los tejidos al compartimento vascular, bolos de dosis elevadas (1.5ml/kg al 20% durante 2-3 minutos, repetir cada 5 minutos) o infusión 0.25ml/kg/min por 15-30 min.
  • 6 horas si no hay toxicidad evidente –> Alta.
  • Si hay toxicidad –> UCI.

 

Bibliografía: 

  • Rosen’s Emergency Medicine, 8th Edition, Chapter 151.
  • Tricyclic antidepressant poisoning: Cardiovascular Toxicity. Toxicol Rev. 2005;24(3):205-14.
  • Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.65 TCAs: Tricyclic Antidepressants; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.
  • A Literature Review of the Use of Sodium Bicarbonate for the Treatment of QRS Widening J Med Toxicol. 2016 Mar;12(1):121-9.