Acetilcolina (Ach)

Se dividen en 3 grupos:

  • Antimuscarínicos –> Afectan Acetilcolina muscarínica.
  • Bloqueador neuromuscular –> Bloqueo de receptor nicotinico.
  • Bloqueador ganglionar –> Ganglios SN simpático y parasimpático Ach.

Antimuscarínicos: Clásico –> Belladona (Alcaloide atropina), escopolamina, hiosciamina.

En el Renacimiento se usaban las propiedades de estas plantas para: Midriasis, Antiespasmódico, Tratamiento del Asma, Bradicardia, inducción perioperatoria.

  • Antiparkinsonianos, ADT, Manejo de incontinencia urinaria, etc.
  • En general la intoxicación por anticolinergicos sólos es rara.
  • Pacientes pueden aumentar riesgo de síncope por calor.

 

Principios:

  • Estas drogas inhiben receptor de Ach muscarínico a nivel central y periferico (SN Parasimpático).
  • Anticolinergico no es similar a Antimuscarinicos –> Se ven afectados sólo éstos receptores, los Ach y nicotínicos no.
  • Antimuscarínicos –> Afectan: Musc. Liso ojo, tracto intestinal, vejiga, sudor, saliva, actividad de glándulas de la mucosa. También N. Vago –> FC y conducción a nivel AV. – SNC: Función de percepción y cognitiva además de coordinación motora.
  • Inhibición de receptores muscarínicos por atropina –> Taquicardia, midriasis, pérdida de acomodación (ojo), no sudor, sequedad de mucosas, íleo GI, retención urinaria. – SNC: Convulsiones, coma, coreo atetosis, trastorno de memoria, disfunción cognitiva.
  • A mayor dosis –> Cae GCS.
  • En adultos –> Salivación, secreción bronquial, sudor, midriasis y taquicardia (se afectan ese orden). Órganos –> Vejiga, GI.
  • No todos los pacientes presentan el toxindrome (70% si).

Clínica:

  • Características de toxindrome anticolinérgico: Midriasis, mucosas secas, ausencia de sudor, piel roja, fiebre, taquicardia, RHA disminuidos o ausentes, globo vesical.
  • Alerta pero no atento, agitado o incoherente. Violento es raro.
  • Alucinaciones visuales son comunes, mioclonías, coreo-atetosis, convulsiones, coma, PCR.
  • Hipertermia –> necrosis hepática, rabdomiolisis, falla renal con miogloburinuria, edema cerebral y CID.
  • Intoxicación crónica –> más difícil de evaluar, demencia o enfermedad psiquiátrica, evaluar anticolinérgicos (principalmente en pacientes con Parkinson, tto neurolépticos).

Diagnóstico Diferencial:

  • En pacientes comatosos, psicóticos, delirium, febril. Descartar otras intoxicaciones, trastornos metabólicos, infecciones del SNC y otros trastornos neurológicos.
  • Cocaína, Anfetaminas –> diaforesis es el diferencial clave. Toxicidad por Litio o IMAO también pueden tener algunos síntomas.
  • Síndrome Serotoninergico.
  • Sind. Neuroléptico Maligno e Hipertermia Maligna.

Diagnóstico:

  • ELP, función renal, Creatinina, Glucosa, GSA (no tan necesario). ECG!!! –>Bloqueador de canales de sodio –> QRS ancho.

Manejo:

  • Agitación: BZD, manejo de hipertermia, fluidos. Ojo con Haloperidol que puede disminuir umbral convulsivo y aumentar síntomas anticolinérgicos.
  • Hipertermia: Enfriar (dispositivos externos), antipiréticos habitualmente no efectivos.
  • Convulsiones: BZD, no Fenitoina. 2a línea –> Barbitúricos.
  • Remover droga: No tan necesario por tipo de absorción, carbón activado sin evidencia.
  • Antídoto: Fisostigmina, bloquea la degradación de Ach y los efectos del bloqueo del receptor de Ach (amina terciaria). En sobredosis es controversial porque puede precipitar el exceso de colinergicos por lo que causa convulsiones, debilidad muscular, bradicardia, broncoconstricción, salivación, broncorrea, vómitos y diarreas. Revierte agitación y delirium, se usa principalmente cuando hay QRS ancho aunque controversial y se sugiere el uso de Bicarbonato de Sodio por sobre Fisostigmina, en Bloqueo AV está más recomendado su uso. Dosis de 1-2 mg adultos y 0.02 mg/kg en niños, se puede repetir en 10 – 15 min dosis, dosis máxima de 4mg en adultos y 2mg en niños.

 

Bibliografía: