La rinosinusitis aguda (término preferible por sobre el de sinusitis aguda, ya que casi siempre implica también la mucosa nasal), que se define como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales de menos de 4 semanas de duración (entre 4 y 12 es subaguda, y sobre 12 es crónica), es una patología de consulta frecuente en el Servicio de Emergencia, donde muchas veces existen puntos de conflicto respecto de su diagnóstico y tratamiento, que revisaremos a continuación:

1. El diagnóstico de la rinosinusitis aguda es clínico.

Muchas veces se considera de que es necesaria una confirmación con imágenes para realizar el diagnóstico de rinosinusitis aguda, cuando en realidad, el diagnóstico de esta patología es clínico (figura 1), y se basa principalmente en los síntomas que refieren los enfermos: Obstrucción nasal, descarga posterior, hiposmia/anosmia, dolor o sensación de congestión facial, entre otros. No requieren (ni están recomendados) radiografías ni TAC de senos paranasales.

No solo no se necesitan, sino que además se sabe que un porcentaje no menor de pacientes con resfriado común e incluso asintomáticos pueden presentar ocupación de los senos paranasales al TAC (hasta el 40% de pacientes asintomáticos, y hasta un 50% de pacientes con alergias estacionarias). Donde sí tiene indicación la tomografía computada es en aquellos casos donde se sospechen complicaciones de la rinosinusitis, o para planificar manejos quirúrgicos (lo cual obviamente es del área de ORL).

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Figura 1. Resumen de guías para diagnóstico de rinosinusitis aguda. Sacado de referencia 1.

2. La etiología de la rinosinusitis aguda es viral en la gran mayoría de los casos, por lo que NO deberíamos ocupar antibióticos en el manejo inicial de estos cuadros.

Los casos de rinosinusitis aguda donde efectivamente son de etiología bacteriana son muy bajos, en algunas fuentes se encuentra que la tasa de pacientes con sobreinfección bacteriana va entre el 0.5-2% de los casos. De ese modo, el manejo de la rinosinusitis aguda en el Servicio de Emergencia NUNCA debería incluir antibióticos de entrada. El manejo inicial debe estar centrado en los síntomas: Analgésicos para el dolor, aseo nasal con solución salina, descongestionantes nasales tópicos (como la oximetazolina, pero NO deben usarse más de cinco días, porque puede ocurrir vasodilatación de rebote y con ello más congestión) y antihistamínicos orales cuando hay historia de alergias.

Una revisión Cochrane del año 2014 concluyó que el uso de antibióticos producía un beneficio pequeño, con moderado nivel de evidencia, respecto de resolución completa de los síntomas a los 7 días. Además, la gran mayoría de los pacientes (80%) tratados sin antibióticos presentaron mejoría del cuadro clínico dentro de las primeras 2 semanas. Considerando esto, y que la inmensa etiología del cuadro es de origen viral, es que no es recomendable dejar antibióticos de entrada a los pacientes que consultan en el Servicio de Emergencia por un cuadro compatible con rinosinusitis aguda. Pese a ello, algunos estudios muestran que en más del 50% de los casos en Servicios de Emergencia y en Atención Primaria se prescriben estos medicamentos.

3. Entonces, ¿Cuándo dejarle antibióticos a mi paciente?

En general se debería considerar el uso de antibióticos ante la sospecha franca de que el cuadro sea de origen bacteriano:

  • Persistencia de los síntomas más de 10 días desde un manejo sintomático adecuado
  • Síntomas más significativos (fiebre >39°C, dolor facial severo, descarga purulenta franca) sobre 3-4 días consecutivos (nota: la rinosinusitis viral también puede presentar fiebre, pero generalmente ésta desaparece luego de las primeras 48 horas)
  • Mejoría inicial, pero empeoramiento de la sintomatología luego de haber iniciado un manejo sintomático adecuado.

Conclusiones

La rinosinusitis aguda es una patología frecuente y muchas veces autolimitada, que no requiere imágenes para su diagnóstico ni antibióticos para su manejo inicial. Estos puntos deben ser tomados en consideración al momento de abordar a estos pacientes.

 

Referencias

  1. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(5):427-443.
  2. Pynnonen MA, Lynn S, Kern HE, et al. Diagnosis and treatment of acute sinusitis in the primary care setting: a retrospective cohort. Laryngoscope. 2015;125(10):2266-2272.
  3. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi U-M, Borisenko OV, Liira H, Williams JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD000243.
  4. Rosen’s Emergency Medicine, 9th Edition.

Nota: Recomendado: http://www.thennt.com/nnt/antibiotics-for-clinically-diagnosed-acute-sinusitis/