*Actualizado al 03 de febrero de 2020*

A continuación vamos a revisar un interesante concepto, aunque con evidencia incipiente.

Sabemos que los pacientes que se intuban sin una preoxigenación adecuada tienen más riesgo de presentar una desaturación crítica al momento de llevar a cabo el procedimiento, pudiendo incluso fallecer.

Hay pacientes en los cuales no es fácil preoxigenar, específicamente aquellos que presentan delirium hiperactivo. Entonces, sé que tengo que intubar a mi paciente, pero ¿cómo logro calmar al paciente para poder preoxigenarlo? Allí aparece el concepto de la Secuencia de Intubación Retardada.

¿Qué es? Es una forma de optimizar la preoxigenación en algunos pacientes que requieren ser intubados, pero que de realizarse a la forma clásica en la Urgencia (vale decir, secuencia de intubación rápida con preoxigenación convencional) están en riesgo de una rápida desaturación, con las complicaciones que esto puede llevar.

Otra forma de verlo es considerar a la Secuencia de Intubación Retardada como una sedación procedural, donde el procedimiento es la preoxigenación propiamente tal. Así, querremos al paciente lo más cómodo y tranquilo posible y que preserve la ventilación espontánea y proteja su vía aérea, luego lo podremos preoxigenar como corresponde, y luego seguimos con la inducción, parálisis e intubación de una forma tradicional.

Como la mayoría de los pacientes toleran adecuadamente la preoxigenación, puede que se use poco lo que se expone en este artículo. Lo que se expone a continuación no es un estándar de cuidado, sino más bien una alternativa a considerar en el manejo de este grupo específico de pacientes.

Indicaciones:

  • Pacientes en riesgo de no tolerar preoxigenación estándar: Agitación psicomotora, hipoxia severa con baja reserva fisiológica, imposibilidad de que se mantenga tranquilo (se retira la mascarilla de alto flujo, trata de bajarse de la camilla, etc).

Pasos (figura 1):

  1. Identificar al paciente: Como dijimos, un paciente que requiere manejo de vía aérea pero de preoxigenación difícil debido a agitación.
  2. Disociación: Administrar ketamina 1-1.5 mg/kg LENTO, en unos 15-30 segundos (la administración lenta disminuye el riesgo de apnea, que aunque de por sí es bajo, puede suceder, por lo que SIEMPRE hay que tenerlo en mente. En el caso de ocurrir, se procede a parálisis e intubación en forma convencional inmediatas). Si no se consigue disociación óptima se puede administrar otra dosis de 0.5 mg/kg.
  3. Preoxigenación: Como hemos visto en otros artículos, bigotera 15 lt/min + mascarilla al 100%, por 3 minutos. En caso de resultado sub-óptimo se podría cambiar la mascarilla por ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en modo CPAP.
  4. Parálisis: Aquí el procedimiento se vuelve más similar a la Secuencia de Intubación Rápida.
  5. Intubación: Como en Secuencia de Intubación Rápida.
DSI
Figura 1. Secuencia de Intubación Retardada. Obtenida de Referencia 2.

El trabajo de Weingart y cols. presentó una mejoría significativa en la saturación de los pacientes (88.9% vs 98.8%), no hubo complicaciones, e incluso 2 pacientes asmáticos mejoraron su condición al punto de ya no requerir ser intubados. Ahora, este trabajo es un estudio no-observacional y no controlado, con un n relativamente pequeño, cuyos resultados si bien parecen promisorios, no deben ser extrapolados a otras situaciones ni mucho menos ser considerados como estándar de cuidado.

En conclusión, esta técnica parece ser una buena aproximación al manejo de vía aérea en pacientes severamente agitados que no pueden preoxigenarse adecuadamente. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los eventuales riesgos farmacológicos que puede conllevar, y anticiparse a ellos.

Hay trabajos que muestran la utilidad de esta técnica en otros escenarios clínicos (pero siempre en el mismo tipo de pacientes, con agitación y requerimiento de optimizar la preoxigenación) como prehospitalario aéreo, lo cual es sin duda prometedor. Debemos esperar tener una evidencia más robusta para poder -eventualmente- considerarla como de uso rutinario.

Referencias

  1. Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med. 2011 Jun; 40(6):661-7
  2. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015; 65(4):349-55.
  3. Driver, B. E., & Reardon, R. F. (2017). Apnea After Low-Dose Ketamine Sedation During Attempted Delayed Sequence Intubation. Annals of Emergency Medicine, 69(1), 34-35.
  4.  Waack J, Shepherd M, Andrew E, et al. Delayed sequence intubation by intensive care flight paramedics in Victoria, Australia. Prehosp Emerg Care. 2018;22(5):588–94.
  5. Merelman AH, Perlmutter MC, Strayer RJ. Alternatives to Rapid Sequence Intubation: Contemporary Airway Management with Ketamine. West J Emerg Med. 2019;20(3):466–471.