• Comentaremos algunos aspectos con respecto a la reanimación con fluidos, en algún resumen sin mayor revisión podriamos decir…Cristaloides para todos!!, pero no es tan así.

Conceptos generales:

  • Agua: 60% del peso corporal, de ellos 2/3 son intracelular y 1/3 extracelular que, de este último 75% se encuentra en el intersticio y 25% restante en el intravascular.
  • La membrana capilar tiene un comportamiento semipermeabel que permite el paso de fluidos entre el plasma y el espacio intersticial.
  • Rol del Glicocalix: Red de membranas unidos a glicoproteinas y proteoglucanos de las células endoteliales, son la llave de la permeabilidad de la membrana. Un daño a este nivel lleva al desarrollo de edema principalmente en condiciones de “inflamación” (ej: sepsis, gran quemados, etc) (NEJM 2013; 369: 1243-51).
  • Además debemos conocer los componentes del plasma y de los fluidos que estamos utilizando, me refiero en cuanto a Na, K, Ca, Lactato, Osm, Ph.
  • Otro elemento a saber es cuanto de lo que se administra llega al intracelular, por ejemplo, si yo administro un litro de SF 0,9% 820 ml llegan al intersticio y linfatico y 180 ml van al plasma, en cambio el Glucosado 5% de 1Lt, 600ml van al intracelular, 72 ml al plasma y 328 ml al intersticio y linfático.
  • Estos fluidos se clasifican en hipotónico, isotónico e hipertónico.

Evidencia:

  • Desde la aparición del estudio de Shoemacker 1981 (The American Journal of Surgery Vol 142, Issue 1, July 1981, Pages 73-84) en donde se describe que los coloides, principalmente Albumina 5%, fueron 4 veces menores en cuanto a proporción en volumen con respecto al Ringer Lactato, con un incremento del transporte de O2 que se expandió el uso de coloides como primera opción para reanimación.
  • Posteriormente intentaron comparar cristaloides vs coloides aparecen en pacientes hipovolemicos, algunos otros con voluntarios, la mayoria con una calidad menor (Adv Shock Res. 1983;9:203-16) pero que dieron algunas luces en el uso de Cristaloides que mostraban ser tan efectivos como los coloides y además más baratos, pero no mostraban mayores diferencias, por lo que se siguió con la dinámica instalada hasta ese momento.
  • En 1998 aparecen los primeros trabajos que sugieren mayor mortalidad con el uso de coloides, un 4% aproximadamente (BMJ 1998; 316:961), en ese mismo año una revisión del Cochrane Injury Group describió nuevamente un 6% de mayor mortalidad con el uso de Albumina al 5% (BMJ Vol. 317, No. 7153 Jul. 25, 1998, pp. 235-240) enterrando más el uso, hasta antes de ese año, tan difundido de Albúmina como fluido de reanimación.
  • No fue sino que hasta el 2004 en donde aparece el estudio SAFE (NEJM 2004; 350: 2247-56) en donde no se muestran diferencias en cuanto a la mortalidad (20,9% vs 21,1%), aunque se describe mayor mortalidad en pacientes reanimados sólo con Albumina en TEC, con aumento relativo de la PIC en la 1a semana y mayor mortalidad a los 2 años. Además de algo de beneficio mayor en contexto sepsis. Este famoso estudio tiene varias críticas (uso de porcentaje de Albúmina, exclusión de Cirugía Cardiaca, Quemados, etc).
  • También otro estudio descrito en el 2012: 6S (NEJM 2012; 367: 124 – 34) se trató HES 130/0.42 vs Ringer Acetato en sepsis severa. Este estudio estadisticamente fue más potente, ya que demostró una diferencia significativa de la mortalidad a 90 días (HES 51% vs SRA 43%) y mayor uso de TRR a 90 días (HES 22% vs SRA 16%), además de mayor uso de hemoderivados (HES 10% vs SRA 6%). También no exento de críticas, hubo violación de protocolos en 28 pacientes, sin control de co-intervensiones.
  • Ese mismo año se presenta el estudio CHEST (NEJM 2012; 367: 1901-11) en donde se compara también HES, esta vez, vs SF en UCI. Se constata una diferencia no estadística de la mortalidad (HES 18% vs 17% SF), en TRR (HES 7% vs SF 5,8%), en AKI (HES 34,6% vs SF 38%) que si fue estadisticamente significativo, además de más efectos adversos con el uso de HES 5,3% vs SF 2,8.
  • En 2013 aparece el estudio CRYSTMAS (Crit Care 2012, 16:R94) en donde se compara nuevamente HES vs SF en Sepsis Severa en donde se constató menor volumen de HES  vs SF para lograr una adecuada perfusión (1 vs 1.4), con una diferencia de mortalidad de 6% (HES 31% vs 25,3% SF) aunque no estadisticamente significativa.
  • Además Annane en 2013 publica CRISTAL (JAMA 2013; 310(17): 1809-17) en donde hay algunos beneficios con respecto al uso de Coloides (días de VM, uso de vasopresores y mortalidad a los 90 días), todo esto con grupo evaluado muy heterogeneo por lo que los resultados parecen controversiales.
  • ALBIOS 2014 (NEJM 2014) no muestra grandes avances en el contexto de reemplazo con Albumina en Sepsis Severa/Shock Séptico (pacientes con Albumina baja, no en contexto de reanimación)
  • Posteriormente aparecen meta-analisis y review en donde continua el debate, Cochrane publica una revisión con una pequeña evidencia hacia la reducción de riesgo de muerte con el uso de coloides en trauma no TEC, Quemados o pacientes quirurgicos pero que por costos asociados a la reanimación, no se podía asumir que se debe reanimar con coloides en estos pacientes (Cochrane Database Syst Rev; 2012:6).
  • 2015: Aparece SPLIT que trata de comparar en una población heterogenea en UCI el uso de Plasma-Lyte 148 (balanceado) vs SF 0,9%. No muestra diferencias en AKI a los 90 días, días de estadía ni mortalidad (JAMA 2015; 314 (16): 1701-10).
  • Setting Quemados: Reanimación en base a cristaloides, fórmula de Parkland (4 ml/kg/%SCQ), y meta contra diuresis (0,5 – 1 ml/kg/hr), no se ha constatado evidencia que sea mejor la reanimación bajo monitoreo hemodinamico vs diuresis, no sobrereanimar (Fluid Creep). Este tópico lo revisaremos en detalle en otra revisión.
  • FACTT (NEJM 2006; 354 (24): 2564-75) y Fluid resuscitation in septic shock (Crit Care Med 2011 Vol 39, No 2) El balace hídrico positivo es un predictor de mortalidad independiente, siendo la estrategia restrictiva mejor para disminución de mortalidad, días VM, días de estadía UCI por sobre la estrategia liberal.

Conclusiones:

  • ¿Cual?: La evidencia apoya el uso de Cristaloides como base de reanimación en Sepsis, Quemados, hipovolemia principalmente. En cuanto a Trauma/Hemorragia se limita uso de Critaloides por fisiopatología y se prefiere uso de hemoderivados.
  • ¿Cuanto?: De preferencia usar fórmulas pre establecidas inicialmente, Parkland en Quemados (4 ml/kg/%SCQ, 1/2 en 8 horas, 1/2 16 horas restantes), 30 ml/Kg en 1 hora en Sepsis. Posteriormente reanimar en base a metas (diuresis, monitoreo hemodinámico).
  • ¿Cuando Coloides? Albúmina se utilizan en contexto de uso de dosis elevadas de Cristaloides en Quemados (estudios van desde las 8 – 12 – 24 horas iniciada la reanimación, en Chile se recomienda ojalá a las 8 horas) con evidencia de mediana calidad, como reemplazo en Shock Séptico (Albúmina < 2.0) con evidencia limitada. HES usado en Sepsis Severa se han omitido por aumento de TRR, AKI.
  • Coloides incrementan AKI en pacientes con sepsis, aparente protección de AKI en pacientes politraumatizados, se podría explicar por fisiopatología (BJS 2016; 103: 14-26).
  • Dextranos y Gelatinas sin evidencia suficiente para daño o no inferioridad.
  • Siempre evaluar el contexto del paciente, la post-administración de dosis inicial de fluidos y la reanimación, según sea el caso, con metas de diuresis y/o predictores dinámicos de respuesta a volumen.
  • ** ¡Recordar que se debe reanimar en Quemados con Ringer Lactato!**.