Principios:

  • Usos: Agitación, psicosis por Esquizofrenia, Manía, Psicosis aguda idiopática, psicosis inducida por drogas, demencia.
  • Tres categorías divididas según perfiles de receptor, efectos clínicos y efectos adversos.
  • Reducen alucinaciones, control de agitación, ayuda a la reconstrucción de desordenes del pensamiento.
  • Ojo con síntomas extrapiramidales y disquinesias tardías.

Fisiología:

  • Drogas antipsicóticas bloquean los receptores de dopamina  a nivel cerebral en: Corteza, Ganglios basales, sistema límbico, hipotálamo y  quimiorreceptores. Disminuyen síntomas de EQZ bloqueando receptor Dopamina D2 a nivel de región meso límbica del cerebro, este bloqueo a nivel “nigroestriatal” produce síntomas extrapiramidales.
  • Efectos antieméticos centrales –> bloqueo de receptores de Dopamina a nivel de zona de gatillo de quimiorreceptores.

Fisiopatología:

  • Síntomas extrapiramidales: Incluyen distonías, acaticia, parkinsonismo por bloqueo receptores D2 nigroestratial y reducidos por bloqueo de receptores muscarínicos.
  • Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Reacción idiosincrática de fármacos antipsicóticos se podría deber a disfunción neuroregulatoria 2a a bloqueo de receptor D2 a nivel nigroestriado e hipotálamo >> rigidez e hipertermia respectivamente.
  • Efectos CV: Hipotensión ortostática con taquicardia refleja por bloqueo alfa adrenérgico. Además de prolongación QT, retardo de la conducción y alteraciones de la repolarización –> Torsades de pointes. Incremento de muerte súbita sobretodo en corazón enfermo y en el paciente añoso.
  • Clozapina –> Agranulocitosis en 1-2%, mecanismo desconocido (causa inmunogénica + efectos citotóxicos directos).

Clínica:

  • Síntomas con algunas horas de ingesta.
  • Depresión SNC siempre, sedación media y confusión hasta el coma, pérdida de reflejos de tronco. Compromiso respiratorio –> depresión y respiratoria por dosis masiva.
  • Hipotensión ortostática por bloqueo alfa adrenérgico.
  • Típico –> Depresión de SNC , Taquicardia, miosis (+ opioides), síntomas extrapiramidales (Risperidona especialmente).

Síndrome Extrapiramidal Agudo:

  • Distonía Aguda: Intermitente, tic o espasmos (facial, cuello, espalda, lumbar). Trismus, compromiso facial, disartria, distorsión de lengua y labios, torticolis, compromiso oculomotor.
  • Ojo Distonía de laringe.
  • Acaticia: Sensación subjetiva  de inquietud asociado a inquietud objetiva motora, movimientos repetidos de pies. Conductas agresivas. Aparece acaticia con los primeros días de tratamiento, 40% con 10mg Metoclopramida o Clorpromazina IV a la hora.
  • Síndrome Parkinsoniano: Bradiquinesia, “máscara facial”, marcha a pequeños pasos, rigidez muscular, temblor de reposo –> 1er mes de tratamiento –> 90% a los 3 meses de tratamiento.

Disquinesia Tardía:

  • Desorden crónico inducido por uso prolongado de antipsicóticos. Movimientos rápidos, involuntarios de la cara, extremidades, tronco. 20% afectados. Los anticolinérgicos pueden empeorar el cuadro. Puede aparecer disquinesia respiratoria (rara).

Síndrome Neuroléptico Maligno:

  • Reacción idiosincrática –> 1er mes de terapia.
  • FR: Carga rápida de drogas, alta dosis, antipsicóticos de alta potencia, fármacos IV, deshidratación, episodios previos de agitación o de Síndrome Neuroléptico Maligno.
  • Incidencia 0.02% –> pctes en tto.
  • Además sialorrea, disartria, disfagia, acidosis metabólica, transaminasas elevadas, trastornos del sodio, coagulopatía, enlentecimiento de ECG, TEP, AKIN.
  • Síntomas cardinales: Compromiso de conciencia cuali-cuantitativo, rigidez muscular, hipertermia, inestabilidad de SN autonómico algunas horas o días.
  • Agitación –> psicosis.

Cardiotoxicidad y disrritmias:

  • Más común –> Taquicardia sinusal con QRS normal. Si QRS prolongado –> otras drogas asociadas.
  • QT prolongado –> Tioridazina, Ziprasidona –> menos frecuente –> Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Haloperidol.
  • QT prolongado ==> Torsades de Points.

Agranulocitosis:

  • Clozapina –> 75% ocurrencia después de los 1os 18 meses después de iniciada la terapia con pick a los 3 meses. El uso con otros agentes como Carbamazepina intensifican incidencia. Suspender cuando RAN < 1500 o Leucocitos < 3000. No reportada con intoxicación aguda. Olanzapina también tiene reportes.

Convulsiones:

  • Actividad epileptiforme a nivel de EEG, rara vez convulsionan –> salvo Clozapina (dosis dependiente) 5% en dosis altas.

Diferenciales:

  • Síndrome Serotonina –> Clonus, síncope por calor.
  • Hipertermia maligna –> anestésicos locales o succinilcolina.

Diagnostico:

  • Descartar siempre co-ingestas de fármacos.
  • ECG.
  • ELP, Ca, Mg, CK, Función Renal y hepática, GSA y Osm PLASMÁTICA, Mioglobinuria.
  • Leucopenia
  • Nuevo inicio de Diabetes o Cetoacidosis –> Olanzapina y Clozapina.

Manejo:

  • Sobredosis aguda: Soporte, no hay antídoto. ABCDE.
  • Fluidos IV, DVA.
  • Fisostigmina – Flumazenil – Naloxona –> No indicados de forma rutinaria.
  • Carbón Activado: Sin mayor evidencia de beneficio, aumenta morbi mortalidad principalmente por compromiso de conciencia y riesgo de aspiración.

  • Síndrome Extrapiramidal Agudo: Habitualmente responde después de 30 min de administración de Difenhidramina (no disponible en Chile). Manejo principalmente con Benzodiazepinas. Acaticia –> Manejo similar, se puede agregar beta bloqueador lipofílico (propanolol). Síntomas parkinsonianos –> se puede incluir fármacos anticolinérgicos, ojo con antipsicóticos antiguos por tener además efectos anticolinérgicos por lo que puede aumentar sequedad bucal, visión borrosa y RAO.
  • QT prolongado y Torsades de Pointes: Corregir K, Mg, Ca para acorta QT. Se incluye sulfato de Mg 2 – 4 gr IV en 10 min, Marcapasos y posiblemente Isoproterenol (Agonista B1-B2) como terapia de rescate para Torsades de Pointes que no responde a Mg.
  • Síndrome Neuroléptico Maligno:  Soporte y suspender medicamento. BZD si agitación, hiperactividad, rigidez muscular (por bloqueo de Dopamina a nivel SNC más que en los músculos)–> Casos severos –> SRI c/BNM no despolarizante. Hipertermia –> Fluidos + Arctic Sun u otro enfriador externo. Si Rabdomiolisis –> Fluidos y eventual alcalinización de la orina.

 

Bibliografía: