Perspectiva:

  • Verapamilo y Nifedipino los primeros.
  • Usos: Angina, HTA, Arritmias supraventriculares, miocardiopatía hipertrófica, profilaxis migraña.

Fisiopatología:

  • Bloquean canales lentos de calcio (tipo L) en el miocardio y músculo liso vascular provocando vasodilatación periférica y coronaria. Reducen contractilidad cardiaca, disminuyen actividad de nodo SA y enlentecen conducción AV.
  • Sobredosis de Verapamilo –> Depresión miocárdica severa + vasodilatación periférica.
  • Dihidropiridinas (Nifedipino) vasodilatación primaria –> taquicardia refleja.
  • Sobredosis se pierde selectividad –> disminuye contractilidad, conducción, tono vascular, salvo en dihidropiridinas –> taquicardia.
  • Rápidamente absorbidas, tienen primer paso hepático que disminuye biodisponibilidad. Inicio de acción 30 – 60 minutos, peak Nifedipino a los 20 minutos de ingestión, Verapamilo tiene liberación por muchas horas. Vida media corta 24 – 36 horas.
  • * A modo general los No Dihidropiridinas producen falla de bomba y los Dihidropiridinas falla de “tuberías” (Shock Vasogénico VS Cardiogenico) aunque en sobredosis elevadas pueden llevar a Shock Cardiogenico puro por pérdida de selectividad de receptores.

Clínica:

  • Daño multisistémico, toxicidad Cardiovascular primaria.
  • Hipotensión + bradicardia temprana –> Bloqueo AV en todos los grados, pausa sinusal, disociación AV, ritmos de la unión, asistolía. Dihidropiridinas taquicardia refleja por vasodilatación periferica.
  • QRS ancho no tan temprano, arritmias ventriculares raras.

Diagnóstico:

  • Glucosa, ELP, Mg, Ca.
  • Hiperglicemia 2a a inhibición de insulina –> ocasional.
  • Acidosis, hiperlactatemia –> en hipotensión e hipoperfusión.
  • ECG: Evaluar siempre ritmo, intervalos PR, QRS ancho?, intervalo QT.
  • ECO: permite distinguir tipo de Shock.

Manejo:

  • Vía Venosa, O2, Monitorizar, PA.
  • Siempre A B C D E
  • Carbón activado 2 horas máx., repetir si fármacos de liberación prolongada, reportes pequeños con evidencia variable.
  • Lavado Gástrico: Recordar sonda para lavado gástrico (no disponible en Chile) y 1,5 horas de evidencia.
  • Hipotensión y Bradicardia: Atropina dosis estándar con diferentes resultados. Fluidos IV, Calcio IV dosis recomendada para Beta bloq (mantener Calcio Ionico sobre 2 mmol/L), Gluconato 60ml o 20ml Cloruro de Calcio IV
  • Insulina en altas dosis recomendada más Glucosa 50 ml al 50% (1U/kg en bolo y luego 0.5 – 2 U/Kg/hr), vigilar K+ y Glucosa. Además evaluar ajuste de Glucosa según centro (5g de Glucosa/1U Insulina).
  • DVA e inótropos.
  • Atropina también algunos reportes con dosis de 600mcgrs cada 2 minutos con dosis máxima de 3mg IV.
  • Glucagón también recomendado con algunos reportes de casos. Dosis de 5mg IV en 2 minutos y observar respuesta (peak en 7 minutos), se puede repetir por 3 veces.
  • Emulsiones lipídicas discutido, algunos triales en animales –> beneficio en Verapamilo. Al 20% 100ml en Bolo y luego infusión de 0,5ml/kg/hr IV con buena respuesta en disminución de DVA e Inotropos.
  • Marcapasos, ECMO si es refractario.
  • TRR, MARS con buena respuesta según algunos estudios menores.
  • Si paciente asintomático en 6 horas más ECG normal y evaluación por Psiquiatría –> alta. En fármacos XR (liberación prolongada) 16 horas recomendadas.

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Nitratos y Nitritos:

  • Vasodilatadores: Uso en Falla cardiaca y cardiopatía isquémica. Aumentan el flujo coronario y reduce el consumo miocárdico reduciendo la postcarga.  Dosis bajas dilata venas, altas dosis también arterias. Hipotensión complicación común que responde a volumen, disminución de dosis.
  • Usos IV: EPA por reducción de postcarga.
  • Nitratos contraindicados con uso previo de Sildenafil (inhibidores de 5 Fosfodiesterasa), relajando vasculatura del músculo liso –> Prolongan e intensifican los efectos vasodilatadores de nitratos –> Hipotensión severa, iniciar fluidos o dobutamina.
  • Uso excesivo –> cefalea, piel roja, hipotensión ortostática.
  • Nitritos –> Oxidan Hb –> MetaHb que afecta transporte de O2. En pacientes con déficit de Glucosa-6-P deshidrogenasa ojo, si hay intoxicación –> Azul de Metileno 1 – 2 mg IV en 5 minutos.

Bibliografía: