Perspectiva:

  • Venenos protoplasmáticos que afectan a organismos incluyendo a humanos.

Insecticidas Organofosforados y Carbamatos:

  • 1er Organofosforado –> 1859.
  • DDT larga vida media, usado en guerras químicas.

Principios:

  • Altamente solubles en lípidos, se absorben rápidamente vía piel, GI y respiratoria. Depósitos de organofosforados en grasas y es por eso que posteriormente con bajas exposiciones pueden llevar a intoxicaciones en pacientes con exposición previa.
  • Inhibidores de Acetil-Colinesterasa –> por lo que se “activa” Acetilcolina en tejidos (Eritrocitos –> colinestesara) y plasma (pseudocolinesterasa circulante). Se prolongan efectos de Acetilcolina en varios neurotransmisores –> Ganglios Nicotinicos Simpáticos y Parasimpático, Sitios post-gangionares colinérgicos simpáticos y parasimpáticos, sitios nicotinicos de músculo esquelético y en SNC.

Clínica:

  • Acumulación de Acetilcolina –> SLUDGE (Barro) o Síndrome Colinérgico (Tóxico) –>  inhibición de acetilcolinesterasa muscarinico causando hipersecreción generalizada –> miosis, lagrimación, rinorrea, sialorrea, broncorrea, vómitos, diarreas e incontinencia urinaria.  Bradicardia signo clásico, pero, por la excesiva liberación de Nad desde neuronas simpáticas postganglionares la FC por lo general se encuentra normal o Alta (efectos nicotínicos). Diaforesis (mediada por receptores colinérgicos a nivel preganglionar -nicotínico- y postganglionar -muscarinico-).
  • Más letal a nivel cerebral y unión neuromuscular –> Estimulación simpática agregando NMDA + Concentraciones de Acetilcolina –> Convulsiones. Y a nivel neuromuscular –> Exceso de Acetilcolina –> hiperestimulación –> parálisis –> si afecta diafragma –> paro respiratorio.
  • Complicaciones: Convulsiones, Broncorrea, Broncoconstricción –> Mortalidad. Broncorrea –> mal llamado edema pulmonar no cardiogénico –> No hay trasudación de fluidos a través de la membrana alveolo-capilar, es excesiva cantidad de fluidos por la vía aérea.
  • Obstrucción de vía aérea alta y baja –> Hipoxia.
  • Hiperestimulación Nicotínica a nivel de músculo esquelético –> fasciculaciones, ROT exaltados –> Fatiga muscular y parálisis incluyendo la musculatura respiratoria y particularmente el diafragma.
  • Insuficiencia Respiratoria –> se puede corregir vía fármaco o mecánica.
  • Efectos a nivel SNC –> Confusión, Agresividad, Convulsiones, Coma.
  • Intoxicación severa –> Status Epiléptico.
  • Síntomas pueden persistir o reaparecer hasta 48 horas.

Diagnóstico:

  • Sospechar exposición, Niveles de Colinesterasa en Eritrocitos o Plasma.
  • Ex. Lab –> GSA, Rx, CV, Renal principalmente.
  • Diferenciar de hongos, alcaloides (antimuscarínicos).

Manejo:

  • Dirigido a:
  • 1.- Descontaminación: Extrahospitalario con el fin de prevenir absorción y toxicidad, remover y destruir ropas, se puede administrar agentes secos (resinas militares, flúor, arena). Dar ropa limpia, personal se debe rotar para disminuir tiempo de exposición, precaución universal. Si ingesta –> no inducir vómitos ni diarreas (sin evidencia), carbón activado sin evidencia.
  • 2.- Soporte:  ABCDE, ojo con Succinilcolina, se puede usar pero se debe conocer que puede prolongar el efecto (3 – 7 horas), se metaboliza por Acetilcolinesterasa que se encuentra inhibida. De preferencia Rocuronio pero se debería incrementar la dosis. No Beta bloqueadores para manejo de taquicardia porque se puede empeorar la inestibilidad cardiovascular y el broncoespasmo..
  • 3.- Tratamiento: Atropina (inhibidor competitivo de Acetilcolina en los receptores muscarínicos) Revierte efectos a nivel de glándulas –> 1-2 mg (0.02 – 0.05mg/kg) cada 5 min doblando la dosis usada anterior (puede llegar hasta 200-500mg en la 1a hora) después de BIC 5 – 100mg/hr –> no suspender si taquicardia o midriasis, suspender sólo cuadro hay sequedad de vía respiratoria o PAM mayor a 60. La Atropina no actúa a nivel Nicotínico y no revierte síntomas a nivel de músculo esquelético.
  • 4.- Administrar alguna oxima:Pradiloxima u Obidoxima para regenerar el complejo organofosforado – actilcolinesterasa y restablecer la actividad muscarínica y nicotínica. Dosis habitual 1-2g IV (Ped 25 – 50mg/kg), se puede dar otra dosis en base a respuesta clínica. 1-2 g (en 30 – 60 min) c/ 4-8 horas. OMS recomienda –> 30mg/kg seguido de 8mg/kg/hr por 24 horas o 30 mg/kg c/4 horas –> suspender en base a respuesta clínica.
  • Obidoxima 4mg/kg seguido de 0.5mg/kg/hr o 4mg/kg luego 2mg/kg cada 4 horas IV o IM.
  • Indicaciones: Depresión respiratoria, apnea, fasciculaciones, convulsiones, arritmias, inestabilidad cardiovascular, y uso de altas dosis de atropina.
  • Se recomienda Atropina + Oxima + BZD (manejo convulsiones).
  • Estudios experimentales con N Acetil cisteína y Acetilcolinesterasa exógena con buenos resultados.
  • NO dar de alta hasta después de las 96 horas post exposición por aparición de Síndrome Intermedio (debilidad proximal muscular principalmente de los músculos respiratorios). Neuropatía sensitiva-motora desde los 7 – 21 días post exposición.

Carbamatos:

  • Inhibidores de Acetilcolinesterasa –> Menor duración que Organofosforados, hasta 48 horas, unión carbamato-acetilcolinesterasa es reversible.
  • Clínica idéntica, efectos limitados en duración, habitualmente –> Descontaminación, Soporte y Atropina.
  • Pralidoxima –> Controversial.

 

Bibliografía: