Perspectiva:

  • Intoxicación más común. CO generado por combustión incompleta de productos que contiene carbón por ejemplo madera, metano, incendios, etc.

Principios:

  • CO + DeoxiHb –> CarboxiHb que no transporta O2.
  • Hb = O2 –> Poca reversión de unión.
  • Acumulación CO –> Unión –> CarboxiHb –> Hipoxia.
  • Ojo en Embarazadas –> daño feto.
  • CO = Mioglobina –> Rabdomiolisis atraumática.
  • Daño tejido por menor transporte de O2 a nivel celular (similar a cianuro), inhibe fosforilación oxidativa mitocondrial –> metabolismo anaerobio –> muerte celular.
  • SNC afectado –> Hipoxia, daño por reperfusión y perioxidación lipídica relacionado con la liberación de oxido nítrico inducido por plaquetas. También por este mecanismo se ve afectado el endotelio microvascular del SNC –> daño por radicales libres –> inflamación y disfunción (compromiso de conciencia y secuelas).

Clínica:

  • Intoxicación por Cianuro = CO –> igual clínica. Compromiso de conciencia, coma, convulsiones, signos vitales anormales –> hipotensión, PCR, acidosis metabólica. 
  • CO moderada –> Cefalea, nauseas, vómitos, vértigo, mialgia, confusión.
  • Secuelas SNC –> 12 – 50% y varía desde 2 – 40 días post exposición. Se dividen en síndromes neurológicos y psiquiátricos (o cognitivos):
  • Neurológicos: Convulsiones generalizadas o focales.
  • Psiquiátricos: Apatía, trastornos de memoria.
  • Neuro-psiquiatricos.

Diagnóstico:

  • Historia, Examen físico. CarboxiHb, Hb. GSA –> pobre para intoxicación por CO (acidosis metabólica con pO2 normal). El CO se une a Hb pero no afecta al O2 disuelto en sangre por lo que la SAT es normal.
  • Intoxicación moderada –> se puede confundir con cuadro viral o cefalea benigna, preguntar por exposición.
  • Intoxicación severa –> Coma, PCR.

Manejo:

  • El uso de O2 tiene dos propósitos:
  • 1.- Vida media de COHb/pO2 –> FiO2 21% 5 horas, FiO2 100% 1 hora.
  • Oxigeno hiperbárico –> reduce vida media a 30 minutos.
  • Alteración de la cinética de COHb aplicable sólo a intoxicaciones extremas (> 50% COHb) –> alta mortalidad.
  • 2.- Una suficiente pO2 puede ser alcanzado con O2 hiperbárico –> ayuda cuando COHb está extremadamente alta.
  • Entonces la Cámara hiperbárica la indicación primaria es prevenir las secuelas neurológicas, no prevenir la mortalidad. Recordar que el efecto no es inmediato, la evidencia sugiere un cuestionado rol. Disminuye de un 12 – 1% las secuelas neurológicas. Si se inicia después de las 6 horas de exposición disminuye eficacia. Hay algunos estudios que describen que el uso de cámara hiperbárica puede aumentar el desarrollo de secuelas neurológicas y el inicio de síntomas Neuro-psiquiatricos.
  • Otro estudio –> Una sesión en pacientes comatosos es más que 2 sesiones, pero en síncope fue equivalente a 6 horas de máscara de recirculación.
  • Indicaciones de cámara hiperbárica –> Síncope, compromiso de conciencia cuali-cuantitativo, IAM, arritmias.
  • Conclusión: Algunos centros COHb >25% –> Cámara Hiperbárica, otros > 40%, embarazada –> 15%.
  • O2 alto flujo –> algunos estudios 3 días, otros no más de 6 horas.

* Intoxicación CO + Cianuro, atento en pacientes que llegan desde incendios:

  • Alta mortalidad asociada al humo.
  • Coma + Acidosis Metabólica clásicamente.
  • Nitritos –> MetaHb –> Disminuye transporte de O2 –> puede elevar aún más niveles de COHb y afectar aún más el transporte de O2.
  • Tiosulfato de Sodio o Hidroxicobalamina debería administrarse a toda victima de incendio en coma, hipotensión, acidosis severa o PCR. 
  • Si niveles de COHb bajos pero acidosis severa e inestabilidad hemodinamica –> Administrar cianokit, recordar la poca disponibilidad en nuestro país, recomendaciones provenientes desde países desarrollados.
  • Altos niveles de COHb –> Cámara hiperbárica + Terapia con Nitritos.
  • Alternativa –> Hidroxicobalamina + Tiosulfato de Sodio en ambas condiciones.

Bibliografía:

  • Rosen’s Emergency Medicine, 8th Edition, Chapter 157.
  • Inhalatory injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013.
  • Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med 2012.
  • Carbon Monoxide poisoning. Guzman JA. Crit Care Clin 2012.