Luego de un largo tiempo sin publicar contenido nuevo, en mi caso, principalmente porque la pandemia absorbió mi tiempo y energías disponibles para realizar otras actividades, he decidido retomar la tan buena costumbre que es la de compartir y tratar de difundir lo que tenemos disponible hasta hoy como evidencia en la Medicina De Urgencia. El tema a describir (como dice el título) es tan controversial como importante a la vez, ya que posterior a la pandemia por Covid-19 se ha visto un gran aumento de casos en nuestros servicios de Urgencia, tanto así que han llegado a establecerse como un porcentaje alto de pacientes de larga estadía en los servicios de emergencia, además de colapsar los pocos institutos psiquiátricos que se encuentran en la región metropolitana.

Los efectos desastrosos de la pandemia en cuanto a la salud mental se refiere, sumado a la gran cantidad de controles suspendidos por las cuarentenas han hecho «explotar» una gran cantidad de intentos suicidas con diversos elementos, brotes psicóticos, crisis de pánico, entre otros y que como residentes de un Servicio de Urgencia (SU) debemos ser la primera etapa de contención muchas veces.

En otro post me dedicaré al «Burnout» de los funcionarios de salud ya que es otro de los temas fundamentales en estos tiempos tan aciagos.

INTRODUCCIÓN.

Dentro de las emergencias psiquiátricas, podemos incluir las ideaciones suicidas/homicidas, psicosis, agitación psicomotora, ansiedad, uso y abuso de sustancias, depresión, manías y otros como «crisis agudas de» delirium y demencia. Estas corresponden al 5% aproximadamente a las atenciones en el SU.

Como se describió anteriormente, todos los pacientes deben ser admitidos en el Servicio de Urgencia, así como tratados con respeto y darles el enfoque correspondiente. Además, como especialistas debemos siempre descartar patologías orgánicas, ya que patologías neurológicas, infecciosas y metabólicas principalmente pueden tener un modo de presentación similar y llevar a confusión y/o un manejo inadecuado.

La frecuencia descrita en la literatura estaría en un 30% asociado a abuso de sustancias, 23% alteraciones del ánimo, 21% ansiedad/crisis de pánico, 10% psicosis y un 7% de intentos suicidas (Psychiatr Serv 56:671 – 677, 2005). Estos datos varían actualmente, en donde se describe que entre 1/3 al 50% de los pacientes tienen o han tenido ideación suicida previo a la consulta en el SU.

En un estudio epidemiológico realizado en Chile (Rev Chil Neuro-Psiquiat 2010; 48(3): 175 – 183) se describió que en un sólo centro (Instituto Psiquiátrico De Santiago) se realizan casi 20.000 consultas anuales, con un 51,3% de sexo femenino, con una media de 39 años. Las 4 categorías principales según CIE-10 fueron:

• Abusos de sustancias y alcohol.
• Trastornos esquizoides.
• Trastornos afectivos.
• Trastornos neuróticos.

La mayor prevalencia en el sexo masculino es por abuso de sustancias y alcohol (76%). En el sexo femenino son más frecuentes las conductas autoagresivas (74%), trastornos de personalidad (71%) y trastornos afectivos (74%).

Una de las perlas iniciales es asumir que todo paciente con patología psiquiátrica puede no tener alguna patología «médica».

A su vez, asumir que todo paciente que ingresa bajo el abuso de sustancias y/o alcohol no curse alguna patología médica. Se debe indagar y realizar el estudio correspondiente a todo paciente con sospecha de patología aguda concomitante.

Los prejuicios que estos pacientes tienen, sumado a «mal comportamiento» en el Servicio de Urgencia, pueden llevar a eventos adversos en los «outcomes» de estos mismos.

Debemos basar nuestro tratamiento, idealmente, en escalas o protocolos (por ejemplo: ABS, OAS) de sedación de estos pacientes, para evitar complicaciones asociadas como son sobresedación, QT prolongado, incrementar la agitación, muerte en paciente adulto mayor psicótico. (Acad Emerg Med 2005; 12: 1167-72), (The Journal of Emergency Medicine, Vol. 43, No. 5, pp. 829–835, 2012)

¿A qué llamamos Emergencia Psiquiátrica?

En medicina, la urgencia está definida por el riesgo vital o la necesidad de actuar rápidamente para evitar secuelas graves. En psiquiatría la definición de urgencia es más imprecisa, pues si bien el riesgo vital existe, tanto para el paciente como para terceros, es habitual actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la alteración conductual.

¿QUÉ PASOS DEBEMOS SEGUIR?

1. El primer paso es la entrevista inicial, ya sea al paciente y/o familiares si este último no se encuentra en condiciones.
2. Los exámenes de laboratorio y o test toxicológicos nos ayudan a orientar tanto el diagnóstico como el manejo.
3. Tranquilizar rápidamente al paciente con antipsicóticos y/o benzodiazepinas por vía parenteral de ser necesario, para proseguir en la evaluación. (Encephale 2009; 35:330-339).

Ahora describiremos las patologías más frecuentes, su manejo en el SU.

Psicosis aguda y manía.

Se presentan en general con conducta exagerada, inusual, desorganizada, con pensamiento paranoide, emociones exageradas e inapropiadas. Es muy importante en pacientes con este tipo de patologías realizar la evaluación y descarte de organicidad de la enfermedad, estas pueden incluir:

• Delirium
• Infecciones
• Enfermedades metabólicas/endocrinas.
• Medicamentos.
• Abuso/privación de sustancias.

NEJM 1997; 337(13):910 – 5. Emerg Med Clin North Am 2009; 27(4):669 – 83

Hay 4 elementos que podrían ayudar a distinguir entre una psicosis aguda vs un delirium:

• Tiempo de inicio.
• Compromiso de conciencia.
• Trastornos en la esfera cognitiva.
• Evidencia de causa médica.

El paso siguiente es obtener todo tipo de información con familiares u otra persona quien acompañe al paciente (amigos, vecinos, personal de ambulancia, etc). Cuando inició?, en qué contexto?, 1er episodio?, etc.

Para realizar el examen físico siempre debemos velar la seguridad de la escena del equipo médico antes de examinar al paciente, realizando y en dependencia del estado de conciencia, la evaluación primaria clásica (A, B, C, D, E). Posteriormente, evaluar conductas de comportamiento y pensamiento disociativo, actividades de la vida diaria, hábitos de higiene, etc. Una ayuda para estos elementos es la realización de un examen llamado «Mini-Mental» y la «escala rápida de confusión».

En contexto del grado de agitación, también podemos realizar la estratificación de riesgo mediante otra escala: ABS (agitated behavior scale) (Bogner J. (2000)).

Existen grupos de pacientes en donde pueden coexistir alguna enfermedad médica como son:

• Adultos mayores.
• Historia de abuso de sustancias.
• No historia previa de patología psiquiátrica.
• Enfermedad médica pre-existente.
• Estrato social bajo.

Emerg Med Clin North Am 2009; 27(4):669 – 83

ideación suicida.

En este escenario, se describe que hasta un 90% que completaron suicidio han consultado en las semanas o meses previos a un médico (a) y/o psicóloga (o) (Health Soc Care Community 2016; 24: 155 – 162).

La evaluación médica es diferente a la del caso anterior, en donde se debe identificar los factores que incrementan el riesgo de suicidio, en vías realizar intervenciones inmediatas para con el paciente, además de desarrollar el diagnóstico diferencial correspondiente.

Evaluar: Con qué?, cuándo?, cómo?, lo intentaría otra vez?, acceso a elementos potencialmente dañinos?, 1er intento?, otras patologías en tratamiento?, ingesta de alcohol o drogas?, algún desencadenante? historia de enfermedad mental personal o familiar?, red familiar?. Recordar que debería quedar hospitalizado para seguimiento, monitorización en caso de intoxicación farmacológica/drogas y evaluación por Psiquiatría. Se describen algunos criterios de ingreso en unidad de Psiquiatría en algunas revisiones:

• Debe existir evidencia de patología psiquiátrica severa.
• Debe existir indicación de evaluación clínica en contexto de sospecha de patología mental.
• Toda condición médica debe estar estable tanto para traslado seguro como para mantenerse en una unidad de baja complejidad médica.

Manejo.

Consideraciones generales:

En Chile, el art. 11 de la Ley Nº 21.331 se refiere a la hospitalización psiquiátrica y constituye una excepción al libre consentimiento y una privación de libertad, por lo que todo paciente que requiera hospitalización para manejo, el personal de salud tiene la potestad para indicar dicha internación. Además la Ley 20.584 y el Art. 9 de la Ley 21.331 describen acerca de los derechos y deberes de los pacientes con indicación de hospitalización psiquiátrica.

Se debe establecer una zona segura tanto para el personal de salud como para el paciente, además de tratar de establecer un contacto con la confianza suficiente en primera instancia.

El manejo se podría dividir en no farmacológico y farmacológico.

NO FARMACOLÓGICO.

Se describe un manejo escalonado que va desde contención verbal para ayudar a la auto-regulación emocional y que luego acepte reiniciar su tratamiento farmacológico (Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10(4): 417-27). Se describe iniciar con herramientas para que el paciente se sienta seguro, hablar con calma y en tonos bajos, explicando que los fármacos la harán sentir mejor, además de hacerla participar de forma activa en su recuperación.

En cuanto a la ideación suicida, lo primero es establecer una «zona segura» de tratamiento y observación, que incluye:

• Riesgo suicida y potencial daños a otros.
• Comorbilidades médicas y psiquiátricas.
• Red de apoyo.
• Habilidad de autocontrol, autocuidado y cooperación con su tratamiento.
• Eliminar todas las potenciales «armas» o vías de potencial auto o heteroagresión.
• Observación 1:1

Se debe agregar psicoterapia, hay algunos centros como HUAP u Hospital Del Salvador (Providencia) en donde se encuentra la posibilidad de realizar psicoterapia en el Servicio de Urgencia, en caso contrario, una vez en la unidad de Psiquiatría es una de las primeras intervenciones a realizar.

Otras terapias como la TEC son eficaces en el corto plazo, pero no son objetivo de esta revisión.

FARMACOLÓGICO.

Psicosis aguda, manía y agitación psicomotora:

• 1a linea, en paciente cooperador se prefiere la vía oral si es posible.
• En manejo rápido, vía parenteral que en general se recomienda el uso de benzodiazepinas más antipsicóticos típicos, salvo en excepciones.
• Las Benzodiazepinas se deben evitar en pacientes con EPOC, adulto mayor y en pacientes con dependencia a drogas y abuso de ellas.
• En paciente con con historia de eventos adversos del área neurológica, llámense acatisia, disquinesia tardía, Sind. Neuroléptico maligno, distonía, síntomas parkinsonianos se deben evitar los antipsicóticos típicos.

Benzodiazepinas:

• Lorazepam, 1 – 4 mg VO o IM
• Diazepam, 5 – 10 mg VO o IM
• Midazolam 2,5 – 5 mg IM, repetir c/5 min según sea necesario.

Antipsicóticos típicos:

• Haloperidol 5 – 10 mg VO, IM o IV c/1 hora hasta 20 mg, evaluar QT del ECG.

Antipsicóticos atípicos:

• Olazapina 5 – 10 mg VO o IM
• Risperidona 2 mg VO/día, se incrementa dosis 1 – 2 mg c/24 horas hasta 4 – 8 mg; 25 mg IM c/2 semanas.
• Quetiapina 25 – 50 mg VO, aumentar de 25 – 50 mg hasta 300 – 400 mg/día VO.

Postgrad Med 2001; (spec No): 1-88 (quiz 89-90). Behavioral Emergencies MSD Manual 2022.

Algunos eventos adversos de las benzodiazepinas:

• En dosis muy elevadas puede llevar a depresión respiratoria.
• En muy raras ocasiones podrían llevar a conductas desinhibitorias.

Algunos eventos adversos de los antipsicóticos:

• En dosis terapéuticas y tóxicas, particularmente los antagonistas de los receptores dopaminérgicos, pueden llevar a presentar síntomas extrapiramidales agudos, como distonía y acatisia.
• Prolongación del QT.
• Síndrome Neuroléptico maligno. JAMA Psychiatry 74(7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624