Litiasis biliar

La litiasis biliar es muy prevalente en Chile, siendo hasta en 30% de la población general, y en mujeres mayores de 50 años la prevalencia llega hasta un 50%. De todo este espectro se calcula que 70-80% de los pacientes serán asintomáticos por toda su vida. Los factores de riesgo más relevantes son la edad, el sexo femenino, y factores genéticos como ascendencia mapuche o presentar un familiar directo. Son también factores de riesgo la obesidad, el embarazo, uso de anticonceptivos y de fibratos.

Según la localización de la litiasis en la vía biliar esta recibe distintos nombres, siendo los más relevantes: colecistolitiasis cuando están en la vesícula y coledocolitiasis en el colédoco.

Por la relevancia de esta patología en Chile, esta incluida en las garantías explicitas de salud del ministerio. Se incluye la colecistectomía preventiva en pacientes de entre 35 a 49 años, independiente del sexo.

Complicaciones

Cólico biliar simple

Es una complicación no inflamatoria del la colecistolitiasis. Se produce por la obstrucción del drenaje vesicular por un calculo que bloquea bacinete y el tracto de salida vesicular. Esto aumenta la presión hidrostática intraluminar, siendo esto la responsable del dolor.

El dolor típicamente llamado cólico biliar, no es un cólico completamente. La definición de cólico implica dolor intermitente con episodios sin dolor entre la crisis, en cambio el cólico biliar, durante lo espasmos de dolor, suelen quedar con un dolor residual.

Clásicamente se inicia en relación a la ingesta, especialmente de alto contenido graso, 2 a 3 horas posterior a las comidas. Puede estar acompañado de nauseas y vómitos, y debe dolor menos de 6 horas, cediendo espontáneamente o con uso de analgésicos. Si llega a dolor más de 6 horas hay que pensar en colecistitis aguda.

Colecistitis Aguda

Es la evolución natural de un cólico biliar que no cede. La litiasis al estar impactada en el tracto de salida de la vesícula, esta impide que se logre el drenaje, la presión hidrostática aumenta produciendo luego de un tiempo prolongado inflamación de la pared vesicular e isquemia de la mucosa. Para que esto ocurra clásicamente se estima 6 horas como promedio, sin embargo, esta descrito que a las 3 horas de dolor ya pueden presentarse.

La clínica es similar al cólico biliar simple. El examen físico destaca el signo de Murphy  (dolor a la palpación de vesícula en inspiración, tipo tope inspiratorio), que al estar positivo tiene un LR de 2.8.

La sospecha diagnostica debe basarse en la duración del dolor y en examen físico, y para confirmarlo el examen mas importante es la ecografía, donde se puede evaluar la litiasis vesicular, asociado a inflamación y distención de esta. Tiene una sensibilidad de 98%, con un Valor predictivo positivo para Murphy ecográfico de 92%.

Debido a la probabilidad de presentar más de 1 complicación al mismo tiempo en estos pacientes, y la clínica similar, es importante completar el estudio con pruebas hepáticas para descartar una coledocolitiasis, y lipasa o amilasa, según disponibilidad, para una eventual pancreatitis.

Es importante destacar que las colecistitis generalmente son patologías con baja carga de inflamación sistémica, por lo que ante un paciente febril o con parámetros inflamatorios elevados se debe sospechar una enfermedad de mayor gravedad como una colecistitis gangrenosa, peritonitis biliar, absceso hepático o colangitis aguda. En este mismo contexto, una colecistitis no debe considerarse responsable de un SIRS y mucho menos de una shock séptico.

Coledocolitiasis

Cuando la litiasis atraviesa el bacinete, esta avanza por el colédoco hasta llegar a la segunda porción del duodeno. Dependiendo del diámetro del calculo, el camino de este puede ser completamente asintomático o puede generar dolor y colestasia por obstrucción.

La clínica esta clásicamente descrita como un dolor distinto al del cólico biliar simple. Se refieren al dolor de coledocolitiasis con un dolor transfixiante que es en hipocondrio pero también en epigastrio.  Sin embargo, en la practica clínica el dolor suele ser indistinguible de uno versus el otro.

A diferencia del cólico biliar, el dolor no se relación directamente con la ingesta alimentaria. Las nauseas y los vómitos suelen estar presentes. La ictericia depende de el tiempo y de la gravedad de la obstrucción del colédoco. Al examen físico solo son evidentes las ictericias con bilirrubina mayor a 2.0 mg/dl, por lo que pequeñas alteraciones pueden pasar desapercibidas si no se complementan con exámenes de laboratorio. La acolia y la coluria, unos signos semiológicos muy conocidos, en la practica están raramente presentes, y son solo útiles como hallazgos positivos, pero su ausencia no sirven para descartar.  La acolia además, es un signo que puede fácilmente confundirse anamnesticamente con hematuria u incluso orina más concentrada por deshidratación.

El estudio debe incluir ecografía para evaluar vesícula y vía biliar, pruebas hepáticas para buscar la colestasia, lipasa o amilasa por pancreatitis aguda. Además se debe solicitar parámetros inflamatorios para evaluar inflamación, ya que estos deben estar bajos para descartar colangitis aguda.

La ecografía permite evaluar el diámetro de la via biliar, sin embargo, en muchos paciente con coledocolitasis esta no es aumentada, además de que en algunos pacientes pueden fisiológicamente tener la vía biliar más distendida. Los cálculos en el colédoco por el ultrasonido pueden no verse, ya que solo en este examen solo logra presenciarse el colédoco proximal, y el 50% de los cálculos se ubican más distales.

Para evaluar con mayor certeza la vía biliar, el examen de elección es la colangio-resonancia, que tiene una sensibilidad de 98% y especificidad de 99%, sin embargo este examen es poco disponible y más costoso, por lo que no puede incluir en los algoritmos de rutina. Por ultimo, siempre se nombra el colangio-pancreato-endoscopia (ERCP) retrograda como una alternativa diagnostica, sin embargo, solo se realiza como medida terapéutica.

Colangitis aguda

Es la complicación inflamatoria de la coledocolitasis, se produce por un ascenso bacteriano desde el duodeno por la bilis retenida, produciendo una cavidad sin drenaje de la infección, que se comporta como un absceso. La mortalidad de esta patología viene disminuyendo con el tiempo, debido a la mejoría de la detección y del tratamiento. Se describe una mortalidad de 50% en la década de los 80, siendo actualmente menos de un 10%.

La clínica clásica descrita, conocida como la triada de Charcot, tiene una sensibilidad de 50%. Esto debido a que, puede ser ictericia no evidente clínicamente, o el paciente no presenta un dolor en hipocondrio derecho como es descrito. El Gold estándar para el diagnostico es la presencia de pus en la vía biliar, que se evidencia en el ERCP o de modo quirúrgico.

Por otro lado, la pentada de Reynords, que incluye la triada de Charcot, además de hipotensión y compromiso de conciencia, sólo se presenta en menos del 5% de los pacientes.

El estudio de la colangitis incluye parámetros inflamatorios que pueden o no estar elevados, la hiperbilirrubinemia, y alguna imagen que ayude a evaluar la via biliar. La ecografía puede sugerir colelitiasis y la dilatación de la vía biliar, y como explicamos previamente, puede en algunos casos ver la coledocolitiasis proximales. La colangio resonancia tiene mayor sensibilidad para la obstrucción, además de poder observar signos de colangitis.

El manejo inicial de estos pacientes esta en relación del manejo de la sepsis severa, con cobertura antibiótica de amplio espectro. Una vez estabilizados debe procederse a la descompresión de la vía biliar, pudiendo ser esta endoscópica o quirúrgica según la disponibilidad y las características del paciente.