Tema emergente en los Servicios de Urgencia fuera de nuestro pais que tiene como objetivos de disminuir tiempos de estadía en SU, disminuir uso de analgésicos y/u opiaceos IV, disminuir el dolor de manera importante de forma rápida.

Introducción.

De gran auge en los Servicios de Urgencia Europeos y en EEUU principalmente debido a que ayudan a disminuir rápidamente el dolor y con esto la necesidad de fármacos IV además de tiempos de estadía en el Servicio de Urgencia.

En el último tiempo, la introducción del uso del ultrasonido como herramienta de apoyo ha significado una reducción notable de los eventos adversos y del tiempo de duración del procedimiento (J Ultrasound Med 2016; 35:e37–e42).

Se ha descrito principalmente en el uso de reparación de laceraciones, incisiones y drenajes, exploración para cuerpos extraños, luxación de articulaciones y manejo de fracturas.

En cuanto al tipo de procedimiento, se promueven 2 técnicas en el plano y fuera del plano, ambas técnicas incluyen la visulaización en eje corto con el objetivo de ver el paso de la aguja durante todo el procedimiento, principalmente en la técnica en el plano.

El tipo de Anestésico local (ésteres o aminas) a utilizar va a depender del tiempo de inicio del fármaco y del tiempo de duración del efecto que queramos obtener, los más utilizados son:

  • Lidocaína: Inicio 1 – 2 minutos, duración < 1 hora sin Epinefrina 2 horas con Epi, DM: 11 mg/kg.
  • Bupivacaína: Inicio 3 minutos, duración 2 – 3 horas, DM 7 mg/kg.
  • Mepivacaína: Inicio 2 minutos, duración 2 – 6 horas, DM 2 mg/kg.

 

Cálculo de porcentaje: 1% 10 mg/mL, 0,5% 5 mg/mL, 0,25% 2,5 mg/mL.

Aspectos Generales.

El Sistema Nervioso Periferico se compone de Nervios Espinales, Craneales y Autonómicos con el Ganglio correspondiente. Los Nervios Espinales son 31 pares alojados en cada vértebra desde C1. Las raíces dorsal y ventral llegan al espacio intervertebral.

Los dermatomas son áreas de la piel inervadas por la raíz dorsal (sensorio) desde C2 hacia abajo, recordar que las EESS se encuentran desde C5 – T1 y EEII desde L3 – S2.

Los miotomas son segmentos musculares inervados por una raiz central de un nervio espinal específico (New York School of Regional Anesthesia).

Los plexos nerviosos que con más frecuencia están relacionados a los bloqueos regionales son el cervical, braquial, lumbar y sacro. Utilización de trocar espinal y Levobupivacaína, Xilocaína, Bupivacaína como aneestésicos más utilizados (J Ultrasound Med 2016; 35:e37 – e42).

Contraindicaciones generales.

  1. Alergia a anestésicos locales.
  2. Signos de infección en partes blandas de sitio a infiltrar.
  3. Déficit motor de extremidad afectada.
  4. Posible desarrollo de Sindrome Compartimental en la extremidad afectada.
  5. Compromiso de conciencia.

 

Describiremos algunos bloqueos y sus indicaciones.

 

El bloqueo del plexo interescaleno, se realiza transverso a región lateral del cuello a nivel de la tiroides, de gran utilidad en contexto de analgesia rápida para fracturas de extremidad superior, reparación y/o exploración de abscesos u heridas y facilitar reducción de luxaciones de hombro. Su uso ha demostrado tiempo de estadía de 177 a 100 minutos versus analgesia IV. Se contraindica su uso en EPOC por riesgo de paralisis del N. Frénico, uso cercano de laringe (Academic Emergency Medicine 2011; 18: 922 – 927).

En cuanto a los bloqueos regionales de cadera se promueve el 3 en 1, es decir, el bloqueo del Nervio Femoral más la Fascia Iliaca para disminuir notablemente el uso de analgesia IV. Las indicaciones más frecuentes son en contexto de fractura de femur, daños en patela y tendones, riesgo de delirium asociado a fármacos IV. Las contraindicaciones son rechazo del paciente, alergias a anestésicos locales e infección de zona de manipulación (Regional Nerve Blocks for Hip and Femoral Neck Fractures in the Emergency Department: A systematic Review. CJEM 2016 Jan; 18 (1): 37 – 47. – J Orthop Traumatol. 2009 Sep; 10 (3): 127 – 133).

Bloqueo del plexo cervical, se realiza a nivel de la porción media transversa del músculo esternocleidomastoideo (inmediatamente posterior al borde lateral del músculo esternocleidomastoideo), bloquea la piel anterolateral del cuello desde el 1/3 medio de oreja hasta la porción inferior de la clavícula. Utilizado para reparación de laceraciones del lóbulo de oreja e instalación de CVC además para fracturas de clavícula.

Bloqueo de Nervio Intercostal, se realiza identificando los nervios externos, internos e interior entre 2 costillas, luego el nervio, arteria y vena intercostal se encuentran en el borde caudal entre los planos musculares interior e interno. Se utiliza para control de fracturas costales y para instalación de tubo pleural. El efecto se produce a nivel sensitivo anterolateral del dermatoma y parte de la pleura parietal (J Emerg Trauma Shock. 2010 Jan;3(1):82-8).

Complicaciones.

  1. Reacciones alérgicas: Menos del 0,5% de los casos, algunos reportes inclusive son menores. Recordar que la Anafilaxia se maneja como siempre y que la Intoxicación de Anestésicos Locales incluyen síntomas locales y sistémicos, Neurológicos y Cardiovasculares y que en los casos más graves se describe el uso de Emulsiones Lipídicas con el objetivo de unión Fármaco-Emulsión, disminución de absorción, metabolización y aumento de la excreción del fármaco.
  2. Daño del Nervio: Es rara, transitoria, moderada o subclínica. En un estudio de 158.053 pacientes sólo 12 presentaron síntomas y de ellos 7 tuvieron persistencia de sintomatología a los 6 meses ( 2004 Jan;16(1):84-6). Los factores de riesgo son el tipo de aguja, inyecciones de alta presión (20 – 38 psi), condiciones médicas previas. Otros son el tipo de bloqueo, anestésico utilizado.
  3. Toxicidad sistémica a los anestésicos locales: Muy rara. Destaca en su inicio los síntomas de parestesia peribucal, tinnitus y sabor metálico. Seguido de convulsiones, compromiso de conciencia y coma, siguen arritmias y PCR. El inicio es en menos de 60 segundos, en casos graves incluye Emulsiones Lipidicas, dosis de 1,5 mg/kg en bolo seguido de 0,25 mL/kg/min en infusión, si persiste el PCR se puede aumentar la dosis a 0,5 mL/kg/min hasta ROSC. ( 2010 Mar-Apr;35(2):152-61).