Describiremos algunos aspectos con respecto a este tópico, de gran importancia puesto que cada vez son más habituales estos motivos de consulta y que debemos saber identificarlos además de realizar un tratamiento eficaz y oportuno.

Introducción.

El desarrollo de nuevas terapias relacionadas a las patologías hematológicas y de tumores sólidos ha llevado al ingreso de complicaciones asociadas a estas terapias y a la misma enfermedad en si. Estas emergencias pueden ocurrir al inicio de la enfermedad como primera manifestación o como complicación asociada a un cáncer ya diagnosticado. La importancia de esta revisión va en la promoción de medidas adecuadas para un manejo efectivo y sin demora.

Emergencias Metabólicas.

– Hipercalcemia maligna.

Patología común en pacientes con cáncer avanzado que ha sido reportada en casi un 30% de los casos. Es común asociarla a patologías como Mieloma Múltiple, Cáncer de células escamosas, Carcinoma Renal, Cáncer de Mama, Linfoma no Hogdkin y Leucemia. En general, la presencia de hipercalcemia en un paciente con cáncer avanzado es equivalente a mal pronóstico a corto plazo, pero con una terapia efectiva puede aumentar la sobrevida.

Fisiopatología.

Se divide en 3 categorías en base a sus mecanismos fisiopatológicos:

1.- Hipercalcemia Humoral: Resulta por la presencia de un tumor productor de un péptico relacionado a la PTH, en general la causa más común (80% tumores sólidos).

2.- Destrucción de hueso y disolución (osteolisis) debido a metástasis a nivel óseo..

3.- Excesiva producción de análogos de Vitamina D por las células malignas, esta es la causa menos frecuente.

Los pépticos relacionados a PTH se unen al receptor de osteoblastos y estimula la actividad de PTH , este proceso estimula los osteoclastos incrementando su activación y proliferación con la consecuente liberación de calcio. La presencia de este péptico elevado habla de un mal pronóstico y disminuye la respuesta a bifosfonatos.

Osteolisis como causa de hipercalcemia es frecuente en Cáncer de Mama, Cáncer de Pulmón y Mieloma Múltiple. Muchas citoquinas están presentes en la osteolisis secundaria a Cáncer (TNF alfa, Macrófagos, Linfotoxinas, etc).

La producción de 1,25 Dihidroxivitamina D (Calcitriol) puede ocurrir en pacientes con Linfoma Hodgkin y no Hodgkin como también en patologías granulomatosas como Sarcoidosis. Otras causas raras son tumores productores de PTH, ingesta de calcio, vitamina D, Litio y Tiazidas.

Clínica y Diagnóstico.

Recordad que puede ser por hiperparatiroidismo primario o por patología maligna es el 90% de los casos. En general, causa síntomas inespecíficos como letargo, confusión, anorexia, nauseas, constipación, poliuria y polidipsia que aún así son los más frecuentes en una hipercalcemia, la severidad está relacionada con el tiempo de inicio de acción y del grado de hipercalcemia. La hipercalcemia severa de inicio rápido, puede causar arritmias como bradicardia, bloqueos AV, QT corto y PCR. El examen físico en general no ayuda lo suficiente aunque podría revelar signos de falta de volumen (deshidratación) y compromiso de conciencia cualitativo.

El diagnóstico se realiza con la toma de niveles de calcio sérico (recordar ajuste con Albúmina), se prefiere calcio iónico si se encuentra disponible. Se puede medir PTH pero no siempre se encuentra disponible. TODOS los pacientes con hipercalcemia deben llevar ECG.

Tratamiento.

No se debe retrasar la terapia puesto que una hipercalcemia severa es una condición de riesgo vital potencial, aunque claramente se verá el contexto (grado de patología, otras opciones terapéuticas del Cáncer, etc), se debe realizar un tratamiento en mayor o menor medida.

Las siguientes recomendaciones se aceptan para la hipercalcemia severa (sérico > 14 mg/dl – iónico > 3,5 mmol/L):

  • Cristaloides IV: Estos pacientes se encuentran muy hipovolemicos con un déficit promedio de 5 – 10 litros, se recomiendan bolos ente 2 – 3 litros y luego BIC a 200 hasta 500 ml/hr hasta que esté euvolemico, obviamente teniendo en cuenta el status cardiovascular y el balance hídrico. Además, cabe destacar que el clearence de calcio se verá incrementado con el volumen, con la consiguiente disminución de hipercalcemia.
  • Calcitonina: Puede disminuir los niveles de calcio mediante la inhibición de osteoclastos y mejorando la excreción de calcio por orina. El inicio de acción es rápido aunque tiene mayor posibilidad de taquifilaxia a medida que pasan los días de uso. Se administra subcutánea (4 – 8 UI/kg SC o IV c/12 horas) y sin ajuste de función renal.
  • Diuréticos de Asa: Uso discutible porque puede exacerbar la hipovolemia y aumenta la excreción de calcio. Se reserva su uso sólo para pacientes con evidente clínica de sobrecarga de volumen. La dosis es de 20 – 40 mg IV.
  • Bifosfonatos: Es el tratamiento de 1a linea junto con el aporte de fluidos. El mecanismo de acción está asociado al bloqueo de la reabsorción osteoclástica del hueso, el tiempo de acción es lento (2 – 3 días) para ver el efecto deseado. La dosis es de 60 – 90 mg IV en 2 – 4 horas de Pamidronato y Ácido Zolendrónico 4 mg IV en 15 minutos. Se prefiere el Acido Zolendrónico por su tiempo de infusión más corto, sin embargo se ha demostrado que el Pamidronato es más efectivo. Se describe nefrotoxicidad con el uso de estos fármacos y debe ser usado con cuidado en insuficiencia renal.
  • Glucocorticoides: Útil en hipercalcemia secundaria a sobreproducción de Calcitriol porque inhibe la conversión de Cacidiol a Calcitriol. Se incluye el uso de Prednisona 60 mg VO/día e Hidrocortisona 100 mg c/6 horas IV.
  • Denosumab: Anticuerpo monoclonal directo que inhibe la activación y función osteoclástica recientemente aprobado para el manejo de la hipercalcemia maligna refractaria a bifosfonatos. Dosis de 0,3 mg/kg.
  • Hemodialisis en casos refractarios.

 

– Sindrome de Lisis Tumoral.

Es un conjunto de trastornos metabólico secundario a la muerte de células neoclásicas que liberan su contenido interior a la circulación. Más común en pacientes con cáncer hematológicos más agresivos como Linfomas de alto grado y Leucemias agudas. Ocacionalmente se ha visto con la presencia de tumores sólidos como Cáncer de Pulmón de células pequeñas. Más común post QMT que por glucocorticoides y que por RT.

Fisiopatología.

El Sindrome de Lisis Tumoral es causado por la liberación de contenido intracelular al flujo circulatorio de células neoplásicas muertas. El catabolismo de ácidos nucleicos lleva a hiperuricemia, las altas concentraciones de ácido úrico se cristalizan en los túbulos renales provocando obstrucción y la consiguiente falla renal, aunque esta falla renal puede ser sin ser secundaria a la formación de cristales.

La falla renal se si exacerba por hipovolemia (vómitos por ejemplo) lleva a necrosis tubular aguda. La liberación de fosfatos orgánicos e inorgánicos desde las células neoplásicas provocan hiperfosfatemia más hipocalcemia y precipitación de fosfato calcico y nefrocalcinosis. Hipercalcemia es frecuente como primera manifestación y puede ocurrir algunas horas después de inicio de la terapia, esta puede llevar a arritmias ventriculares.

Diagnóstico.

Pueder pesentarse clinicamente o por exámenes de laboratorio con alteraciones. En general, la sintomatología es más bien inespecífica, la disminución del débito urinario seguido al aumento de la uremia y sobrecarga de volumen pueden ocurrir. Convulsiones, arritmias y muerte súbita también se han descrito como modo de presentación.

En los exámenes de laboratorio encontramos la elevación de ácido árico, fosforo, potasio, LDH, además de hipocalcemia.

El diagnóstico final se realiza en conjunto, descrito en base a la Clasificación de Cairo – Bishop que incluyen resultados de laboratorio y elementos clinicos.

Estadificación de Riesgo.

Estan definidos principalmente por el tipo de cancer y las condiciones del paciente. Con respecto al tumor depende de la velocidad de crecimiento, tumores de alto grado y sensibilidad a tratamiento. Además se incluye la edad, enfermedad renal crónica previa, drogas hiperuricémicas como tiazidas, AAS, alcohol, cafeina.

Tratamiento.

Se previene con controles seriados, hidratación adecuada, disminuir ingesta de fosfatos y evitar uso de fármacos que eleven ácido úrico. El fármaco uricosúrico más usado es el Alopurinol en nuestro medio que es un inhibidor de la xantina oxidasa y reduce la producción de ácido úrico mediante la disminución de conversión de hipoxantina a xantina y ésta a ácido úrico. Todo esto con el fin de disminuir la falla renal 2a a hiperuricemia.

La dosis profiláctica de Alopurinol es de 200 – 400 mg de 1 a 3 veces/día como dosis máxima de 800 mg. En general se usa en tumores que tienen un intermedio a alto riesgo de Lisis Tumoral, como por ejemplo LMA, LLA, Linfoma Burkitt sin/con Enfermedad Renal Crónica.

También se describe el uso de Febuxostat, Rasburicase.

A modo resumen de esta patología debemos optimizar y tratar:

  • Disfunción renal aguda e hipovolemia.
  • Hiperuricemia.
  • Hiperfosfatemia.
  • Hiperkalemia.
  • Hipocalcemia sintomática.

 

– Acidosis Láctica.

Complicación rara del cáncer, vista en cancer hematológico agresivo y menos común en cáncer sólido de alto grado. Fisiopatología pobremente conocida que se asume por incremento de la producción de lactato por el tumor y menor “clearence” por el hígado. El tratamiento incluye soporte, manejo de disfunciones, aunque tiene una elevada tasa de mortalidad asociada.

– Hiponatremia.

Alteración metabólica más común, 60% de los casos durante el fin de vida y está asociada a menor sobrevivencia. Causa multifactorial e incluye Sindrome de secreción inadecuada de ADH, drogas usadas durante el cancer, hipovolemia y nefropatía perdedora de sal. La mayoria son casos leves a moderados que no requieren mayor terapia. Los síntomas incluyen cefalea, nauseas, vómitos, letargia, confusión y convulsiones, usualmente están hipovolémicos o euvolemicos a la evaluación. Hiponatremia severa debe ser corregida no más de 4 – 6 mEq/L al día con el fin de evitar la mielinolisis pontina.

– Hipoglicemia.

Es una complicación rara asociada a cancer, se ve en tumores neuroendocrinos secretores de Insulina, siendo más frecuentes en estos canceres en etapa IV. También puede ocurrir en falla hepatica en etapa de fin de vida. La sintomatología de la hipoglicemia varia desde palpitaciones, sudoración hasta compromiso de conciencia y convulsiones. Dosis ideal de 25 g Glucosa IV

– Insuficiencia Adrenal.

Puede resultar del reemplazo total de las glándulas adrenales por las células malignas o 2a a terapia. El uso de terapia con glucocorticoides genera insuficiencia adrenal y una abrupta suspensión es la que lleva a una Insuficiencia Adrenal Aguda. Los signos y síntomas habituales incluyen debilidad, anorexia, nauseas, vómitos e hipotensión, se constata además hiponatremia e hiperkalemia. Si se encuentra asociado a una patología infecciosa, ambas pueden llevar a un shock profundo y colapso circulatorio. El manejo inicial es con cristaloides, evitando profundizar la hiponatremia, iniciar glucocorticoides IV, de preferencia Dexametasona (4 – 8 mg IV bolo) para evitar interferencia con el cortisol. La Hidrocortisona interfiere con el Cortisol, así que mantener como 2a a 3a linea.

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