Parámetros inflamatorios en la Urgencia

En muchas oportunidades cuando nos enfrentamos a un paciente que pudiera estar cursando un cuadro inflamatorio/infeccioso solicitamos exámenes para descartar/confirmar cuadros de nuestro diagnóstico diferencial. Lipasa para confirmar/descartar pancreatitis, una ecografía abdominal en caso de sospecha de colecistitis son ejemplos de ello. Pero, ¿qué información relevante nos otorga el recuento de leucocitos, la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina en Medicina de Urgencia?

¿De qué nos sirven estos exámenes en el enfrentamiento del paciente agudo?

Leucocitosis

Si bien la leucocitosis con desviación a la izquierda se utiliza dentro de los criterios de SIRS (al igual que la leucopenia), hay que entenderla como un reactante de fase aguda, con baja sensibilidad y especificidad para llegar a diagnósticos específicos.

En un trabajo que evaluó la correlación entre temperatura, leucocitosis y el diagnóstico de apendicitis aguda, si bien hubo una asociación estadísticamente significativa entre blancos >10.000 con el diagnóstico en cuestión, tuvo poca especificidad, y virtualmente ninguna utilidad clínica.

Otro trabajo revisó la relación entre temperatura corporal, leucocitosis y la presencia de bacteriemia en pacientes con sospecha de infección. Sólo un tercio de los pacientes tuvo fiebre, y el 52% de pacientes con cultivos positivos tenía los blancos normales.

Por tanto, debemos entender que la leucocitosis (o la ausencia de ella), por su baja sensibilidad y especificidad, no nos permite tomar decisiones por sí solo, sino valorar este examen como un complemento al juicio clínico y a otros exámenes (ultrasonido por ejemplo) para llegar a una aproximación diagnóstica.

Proteína C Reactiva

En condiciones de inflamación tisular, las citoquinas inflamatorias inducen a los hepatocitos a producir la Proteína C Reactiva (PCR), la que promueve el reconocimiento y eliminación de la noxa.

Su elevación se inicia a las 4-6 hrs desde el inicio del evento inflamatorio, su peak se produce entre las 36-50 horas, y tiene una vida media de 4-7 horas. Por esto, sirve como indicador de inflamación activa, sin embargo, es tremendamente inespecífica. Si bien puede elevarse por cuadros infecciosos, patologías autoinmunes y cáncer, también puede elevarse hasta cierto punto por otras causas de estrés celular como obesidad, diabetes, tabaquismo e incluso hipertensión arterial entre otros. Si bien la mayoría de los pacientes con niveles extremadamente altos de PCR (> 500 mg/L) tienen etiología bacteriana, es poco frecuente encontrar esos niveles en la práctica clínica diaria.

En otras palabras, un paciente con PCR elevada implica que el paciente está inflamado, no necesariamente infectado y menos qué tan severamente enfermo esté.

Procalcitonina

La procalcitonina se produce por las células C de la glándula tiroides. En el contexto de sepsis se origina de tejido inflamado/infectado, predominantemente células neuroendocrinas en pulmón e intestino.
Los niveles de procalcitonina son detectables en suero desde las 3-6 horas desde el inicio de la injuria hasta 12-36 hrs luego de su resolución.

¿De qué nos sirve en el Servicio de Emergencia? En pacientes sépticos, los niveles de procalcitonina tienen correlación con la severidad de la sepsis/shock séptico. Un nivel basal sirve para hacerse una idea de ello, y luego cuando el paciente pase a una Unidad de Cuidados Intensivos servirá para la curva de procalcitonina y el uso racional de antibióticos.

¿De qué no nos sirve en el Servicio de Emergencia? La procalcitonina no sirve para distinguir cuadros de etiología bacteriana de otra causa. SI bien varios trabajos muestran que efectivamente se eleva en cuadros de etiología bacteriana, también puede elevarse en cuadros infecciosos no bacterianos con una alta destrucción tisular (neumonía viral por ejemplo).

Algunas causas no infecciosas de aumento de procalcitonina (que en general son eventos que conllevan destrucción celular masiva):
– Quemaduras
– Necrosis tisular masiva
– Síndrome de lisis tumoral
– Rabdomiolisis

Conclusiones

Cuando solicitamos algún examen en el Servicio de Emergencia lo hacemos para responder preguntas puntuales. En el caso de los parámetros inflamatorios, los solicitamos para hacernos una idea global del paciente, entendiendo que debido a la temporalidad de la elevación de estos parámetros solo nos dan una idea de qué-tan-inflamado se encuentra el paciente en el momento específico de la consulta. No sirven para hacer diagnóstico ni estimar gravedad. Sin embargo, su utilidad mayor estará en el seguimiento (ambulatorio u hospitalizado), en la curva de estos parámetros.

 

Referencias

1. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med. 2004 Oct;11(10):1021-7.
2. Siegel TA et al. Inadequacy of temperature and white blood cell count in predicting bacteremia in patients with suspected infection. J Emerg Med 2012 Mar; 42:254.
3. Vanderschueren, Steven, Dries Deeren, Daniël C. Knockaert, Herman Bobbaers, Xavier Bossuyt, and Willy Peetermans. «Extremely Elevated C-reactive Protein.» European Journal of Internal Medicine 17.6 (2006): 430-33.
4. http://www.tamingthesru.com/blog/2016/10/2/esr-crp-procalcitonin-acute-inflammatory-markers-in-the-ed
5. Evaluation of lactate, white blood cell count, neutrophil count, procalcitonin and immature granulocyte count as biomarkers for sepsis in emergency department patients. Clin Biochem. 2017 Nov;50(16-17):956-958. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2017.05.014.
6. Procalcitonin as a marker of bacterial infection in the emergency department: an observational study. Crit Care. 2004 Feb;8(1):R12-20