En esta oportunidad trataremos una patología poco frecuente, pero sumamente tiempo-dependiente por su mortalidad! Estamos hablando de la Gangrena de Fournier (GF)

¿Qué es? » La GF es un tipo de fasceítis necrotizante tipo I, es decir, una infección de piel, tejido subcutáneo y fascia, que afecta la zona perineal, perianal y genitales.

¿Es realmente frecuente? » La verdad es que es más bien rara en frecuencia, presentándose en apenas 0,02% de las admisiones hospitalarias. Su mortalidad, sin embargo, está descrita en algunas series con valores de hasta un 60%.

Factores predisponentes » Muy importante! Prototipo de paciente en quien debemos sospecharlo: hombre, aprox 50 años, diabético descompensado y obeso. Se ha descrito hasta un 66% de casos asociados a Diabetes Mellitus, asi es que buscarla dirigidamente ¿En quienes más debo sospecharlo? Recordar los clásicos de inmunosupresión: OH crónico, VIH, uso de corticoides, inmunosupresores, desnutrición y obesidad. Además, no olvidar preguntar por instrumentalización reciente de las zonas involucradas.

¿Cómo se inicia? » A partir de patología infecciosa que puede provenir desde el recto-ano (30-50%), la vía urinaria (20-40%) y la piel de la zona genital (20%), asociando una puerta de entrada adyacente a la infección. Ejemplos: estenosis uretrales, abscesos anorrectales, diverticulitis y patología colónica, UPP en pacientes postrados y patología ginecológica.

Fisiopatológicamente hablando » La clave es que a través de la puerta de entrada ingresan microorganismos, los cuales gatillan una respuesta inflamatoria que culmina en una endarteritis obliterante de los vasos subcutáneos, provocando  formación de trombos e isquemia, lo cual promueve la proliferación de bacterias anaeróbicas, que generan la necrosis de la fascia.

Consideraciones anatómicas » Avanza rápidamente!! Aprox 2-3 cm por hora.  Puede ascender hasta el abdomen y descender hasta los muslos. Su inicio es habitualmente en la fascia de Colles, que representa la capa profunda de la fascia perineal superficial. Se continua con la fascia de Scarpa en la pared abdominal, y también con la fascia de Buck y Dartos en escroto. Por lo tanto, es posible que la infección se extienda vía estas rutas, por donde viajan las arterias que irrigan la zona. Habitualmente no suelen afectarse los testículos y pene, pues su irrigación proviene de otros sectores, limitando la diseminación. De todas maneras, si es muy extensa, podrían llegan a comprometerse.

Microorganismos a tener cuenta » Los más frecuentes son: E. coli, K. pneumoniae y St. aureus. Dentro de los anaerobios encontramos a los Bacteroides. Considerar también Streptococcus, Enterococcus, Clostridium, Pseudomonas y Proteus.

Clínica » Localmente: Dolor escrotal, edema y eritema. Sistémicos: fiebre, taquicardia, buscar SIRS/sepsis. Puede ser de inicio brusco, pero se ha descrito hasta un 40% de casos cuyo inicio fue insidioso, con hasta 3-5 días de evolución. Al examen físico puede aparecer descarga purulenta, crépitos y parches de tejido necrótico con edema alrededor, además de mal olor, que estaría dado por la presencia de anaerobios.

Diagnóstico » CLÍNICO!! Patología rápidamente progresiva, por lo que nuestra sospecha clínica debe ser alta. Notificar precozmente al equipo quirúrgico correspondiente.

Imágenes » Más que nada para apoyar el diagnóstico y planificar la cirugía.

  • Radiografía: permite evaluar enfisema subcutáneo, signo que está presente en un 90% de los pacientes con GF. Habitualmente insuficiente como examen
  • Ultrasonido: Bedside si es posible. También podremos ver enfisema subcutáneo, el cual se ve como áreas ecogénicas que demuestran artefactos de reverberación con sombras “sucias” en la region perineal o escrotal, además de engrosamiento y edema de la piel escrotal.
  • TAC: De elección!! Nos permite visualizar la inflamación y el enfisema subcutáneo, además de darnos una mejor idea de la extensión y localización.
  • RM: Gran sensibilidad, pero toma mucho tiempo y poco disponible. Olvidémosla

Luego, podemos estratificar a nuestros pacientes con dos scores.

  • LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis. Es un score creado para diferenciar la fasceítis necrotizante de otras infecciones de piel. Un score ≥ 6 debe hacernos sospechar una FN, y con score ≥ 8 es gran predictor de FN. Sin embargo, con puntajes menores no se descarta la FN si la clínica es evidente. En algunos estudios se ha asociado este score a mayor mortalidad.
  • FGSI: Fournier`s Gangrene Severity Index, es un score más específico para GF. Creado en 1995 por Laor et al., permite determinar el outcome del paciente y riesgo de mortalidad. Un score mayor de 9 tiene alta sensibilidad, con un 75% de mortalidad. Existe una versión simplificada del FGSI con solo tres parámetros: potasio, creatinina y hematocrito. Menos específico, funciona bien como predictor de mal pronóstico y no sería inferior al FGSI tradicional.

Manejo » En general, se describen tres pilares principales:

  • Reanimación hemodinámica:  Seguir las recomendaciones del bundle de sepsis: fluidos, antibióticos precozmente, hemocultivos y medición de láctico.
  • Antibioterapia: se sugiere cobertura de gram (+), gram (-) y anaerobios, según los microorganismos que debemos tener en cuenta. Un esquema inicial adecuado pudiese ser Ceftriaxona + Metronidazol
  • Manejo quirúrgico: Un paso crucial en la progresión de la infección es la intervención rápida y radical, removiendo todo tejido desvitalizado y necrótico. Apenas unas horas ya aumentan la mortalidad, lo cual está demostrado en la literatura. Asimismo, la adecuada resección de los tejidos no viables es el factor más importante de supervivencia. Posteriormente, estos pacientes deben ser observados estrechamente e incluso reintervenidos de ser necesario. Una vez cedido el cuadro, se plantea la reconstrucción quirúrgica pues esta infección deja secuelas graves, con grandes defectos abdominales y escrotales.

Conclusiones » Entonces, las claves que no debemos olvidar: pacientes diabéticos descompensados, con una infección local en la zona perineal/genital que progresa rápidamente, con síntomas sistémicos y necrosis de la zona o sospecha de tal, iniciar manejo precoz con antibióticos y debridamiento!!

Bibliografía

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  • Camargo L, García Perdomo HA. Gangrena de Fournier: revisión de factores determinantes de mortalidad. Rev Chil Cir. Mayo de 2016;68(3):273-7