Después de un pequeño receso, hemos vuelto, esta vez con módulo Neurocrítico. Iniciaremos desde lo más frecuente y menos grave a patologías que llevan a riesgo vital o secuelas funcionales graves, por lo que debemos conocerlas y saber manejarlas de forma adecuada.

Introducción.

  • Es el motivo de consulta más frecuente de origen neurológico.
  • En el contexto de Cefalea, la migraña en sí está dentro de las 20 patologías incapacitantes según la OMS.
  • Describiremos la cefalea en trueno e ictal, uno asegura que es lo mismo, aunque en la realidad, la literatura describe la cefalea ictal la relacionada con la Epilepsia y la cefalea en trueno la de inicio súbito.
  • Dato extra: Ictal no está descrita en la RAE, es un Anglicismo y proviene del Latin Ictus = Súbito.
  • Cefalea en Trueno: Inicio súbito en menos de 1 minuto y de intensidad máxima. El  inicio súbito es clave, la intensidad en sí no es suficiente para describir este tipo de cefalea.
  • Cefalea Ictal:Relacionada con Epilepsia Focal en varias publicaciones (Epilepsy & Behavior 22 (2011) 790 – 792).

Fisiopatología.

  • En si depende de cada tipo de cefalea, pero en general se describe:
    • Excesiva Actividad Simpática y una respuesta anorrmal vascular por las catecolaminas circulantes, como por ejemplo en:
      • Ejercicio.
      • Feocromocitoma.
      • Crisis Hipertensiva.
      • Drogas Simpaticomiméticas.
      • Comidas con Tiramina o MAO.
      • Valsalva.
    • Vasoconstricción iniciada por estimulación bioquímica (Neuropéptidos Y, Noradrenalina) y el calibre vascular es reflejo del tono vascular y de receptores de sensibilidad simpática que lleva a Vasoespasmo (Neurology. 2011 Aug;77(8):792-8).
    • Depresión propagada de promueve y estimula la liberación de Neurotransmisores, sustancia P, Gen liberador de Calcitonina que contribuyen a la neuroinflamación.

Clasificación.

  • Podemos clasificarlas en (Clasificación de IHS -ICHD – 3 beta):
    • Primarias: Como Migraña, Cefalea Tensional, Cluster o Racimos.
    • Secundarias: Asociadas a:
      • TEC
      • Alteraciones Vasculares: HSA, Disecciones.
      • Ocupantes de espacio: Tumores, etc.
      • Sustancias o Supresión: Abuso de Analgesicos, Monoxido de Carbono, etc.
      • Infección: Meningitis Bacteriana, etc.
      • Trastornos de la Homeostasis: Hipotiroidismo, etc.
      • Trastornos del Craneo u otras estructuras faciales: Sinusitis Aguda, etc.
      • Trastorno Psiquiatrico: Somatización, etc.

Diagnóstico Diferencial.

  • Cefalea Súbita/Severa:
    • HSA
    • Trombosis de Seno Venoso.
    • Disección A. Cervical.
    • Glaucoma ángulo cerrado.
    • HIC espontánea, Sind. Vasoconstricción Reversible.
  • Cefalea + Déficit Motor y compromiso de conciencia:
    • Causas 2as (Tu, Trauma, CO, etc).
    • Cefalea unilateral, dolor facial o cuello: Disección A. Carótida.
    • Sindrome Horner.
    • Disección A. Vertebral.
  • Cefalea + Déficit Pares Craneales: Isquemia, Arteritis Temporal.
    • III Par >> Hernia Transtentorial.
    • IV Par >> Toda patología que provoque cambios en la PIC.
    • Varios Pares >> Patología de Tronco.
  • Cefalea más VIH u otro Inmunocompromiso:
    • Cefalea con afección Neurológica: 24 – 36%.
    • Meningitis por Criptococcus/Toxoplasma.
    • Linfomas.
    • Tumor SNC.
    • PRES.
  • Cefalea más Edad Avanzada:
    • > 50 años con cefalea nueva.
    • HIC, Trauma Ocular, Arteritis de Células Gigantes, Tumor.
    • 15% cefalea por patología grave.
    • Riesgo en mayores de 50 años, 4 veces más que en los jóvenes.
  • Cefalea más Embarazo:
    • Preeclampsia
    • Trombosis de Seno Venoso.
    • Apoplejía Pituitaria —> Hemorragia de un tumor hipofisiario, en embarazo aumenta hasta 139%.
    • 20 semanas hasta 6 semanas post parto.
    • Cefalea post punción.
  • Cefalea más Coagulopatía:
    • 34% Dg Trombosis de Seno Venoso >> Déf. Proteina C/S, Factor V, ACO, etc.
    • HIC espontáneo o por trauma >> Hemofilia, Von Willebrand. (12 – 20%).
  • Cefalea más Malignidad:
    • Efectos de masa.
    • Cefalea matutina o nocturna.
    • Metástasis: Pulmón (19,9%), Melanoma (6,9%), Renal (6,5%), Mama (5,1%), Colorectal (1,8%).
  • Cefalea más Fiebre:
    • Infección SNC.
    • Absceso Cerebral.
    • HSA, Apoplejía Pituitaria, Arteritis de Células Gigantes.
  • Cefalea más Déficit Visual:
    • Migraña con Aura (aparece entre 5 – 20 min y resuelve a los 60 min).
    • Disección A. Carótida.
    • Neuritis óptica, A. Células Gigantes.
    • HIC, Trauma, Tumor.
    • PIC.
  • Cefalea más Compromiso de Conciencia:
    • Siempre es Mala.
    • Sindrome Convulsivo.
    • HSA.
    • Eclampsia, Infección SNC, HIC, Tu SNC, PIC elevada.

Evaluación en el Servicio de Urgencia.

  • Anamnesis, es importante preguntar acerca de:
    • Tiempo de evolución (agudo, subagudo, crónico).
    • Localización (hemicranea, holocranea, occipital).
    • Carácter (Pulsátil, opresivo, punzante).
    • Frecuencia de las crisis.
    • Duración.
    • Intensidad.
    • Síntomas Acompañantes.
    • Factores que lo agravan o alivian.
    • Uso (y abuso) de analgésicos.
    • Uso de fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o TACO.
  • Exámen Físico:
    • Prehospitalario: Utilizar de preferencia Cincinatti Score, tiene buena sensibilidad/especificidad para obs. ACV, es “fácil” con respecto a NIHSS.
    • Banderas Rojas (Emergency Medicine Practice June 2012, Vol 14, Number 6):
      • Inicio súbito y severo de cefalea –> Trueno!
      • > 50 años (primer episodio).
      • Cefalea de inicio reciente (menos de 6 meses).
      • Empeoramiento progresivo o cambio de carácter de cefalea.
      • Cualquier alteración del exámen neurológico.
      • Antecedentes de Neoplasia o VIH.
      • TEC Reciente.
      • Cefalea y Fiebre sin foco.
      • Cefalea y Convulsiones.
      • Cefalea que despierta en a noche o se agrava con el ejercicio.
      • Cefalea y Vómitos.
      • Cefalea más Embarazo o Postparto.
      • Cefalea más Síncope.
  • Estudio, especificicamente TC Cerebro y Punción Lumbar:
    • El resto de exámenes de laboratorio van dirigidos en base a sospecha clínica.
    • TC Cerebro: Imagen de entrada en cefalea con banderas rojas con recomendaciones que se describen en 2008 American College of Emergency Physicians y se reafirman en el 2016 (Emerg Med Clin N Am (2016) http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.06.003). En sospecha HSA:
      • A las 6 horas con una S: 92%/E: 99%
      • Día 2: 85 – 95%
      • Día 3: 75%
      • Día 5: < 50%.
    • Punción Lumbar: Se recomienda realizar lo antes posible post TC, aunque debemos tener en consideración que la Xantocromía aparece entre las 6 – 12 horas y permanece hasta 2 semanas post “inicio” HSA.
      • Debemos buscar: Inspección Visual, Presión (si no logramos medir presión no debe ser menor a 1 gota cada 2 – 3 segundos), Proteínas, Glucosa, Células, Xantocromía.
      • Xantocromía aparece 6 – 12 horas posterior a inicio de cefalea puesto que es el tiempo que se demora en aparecer Oxihemoglobina y Bilirrubina en LCR.

Manejo.

  • Identificar la causa.
  • Analgesia:
    • AINES: Por sus propiedades antiinflamatorias que disminuyen la nocicepción, se recomienda su uso, aunque no precisamente son de primera linea, Ketorolaco tiene una modesta y beneficiosa evidencia.
    • Antagonistas Dopaminérgicos: Son de primera linea de analgesia, uso como antieméticos y analgésicos. Metoclopramida tiene buena respuesta y con respecto a Clorpromazina, Droperidol, Haloperidol no hay mayores diferencias. Pasar lento por incidencia de Acatisia que se puede evitar con Difenhidramina 25 mg IV (no disponible en Chile).
    • Triptanes: Sumatriptan IV, no disponible en Chile. Son agonistas serotoninérgicos que llevan a una vasoconstricción cerebral, se recomienda uso al inicio del cuadro (1 – 2 horas). Al ser vasoconstrictor se evita su uso en Cardiopatía Coronaria.
    • Corticoides: Disminuyen la recurrencia de cefalea moderada a severa. Efectos a las 6 horas desde su uso. Se recomienda Dexametasona 10 mg IV dosis razonable, también descrito uso de Prednisona 40 – 60 mg/día por 3 días.
    • Opioides: Más usado en EEUU (hasta 25% en SU). Menos efectivos que otros fármacos (Ann Emerg Med. 2008 Dec;52(6):705-13). Objetivo: Reintegrar a pacientes rápido a sus actividades normales, lo que con los opioides no se logra. Uso frecuente incrementa número de visitas al SU. Aumenta incidencia de cefalea refractarias a tratamiento y Nº crisis. No se recomiendan de entrada.
    • Barbitúricos: Empeora cefalea sobretodo cuando se asocian a opioides (Headache. 2008 Sep;48(8):1157-68).
    • Magnesio: Evidencia dispar en uso de Magnesio IV. “Apropiado” su uso en migraña con aura, Hipomagnesemia, falla de respuesta a tratamiento habitual (Cephalalgia. 2015 Mar;35(3):271-84).
    • Dihidroergotamina: Alcaloide derivado de la Ergotamina, usado por  décadas. Uso menor desde ingreso de Triptanos y Antidopaminérgicos. Son de Segunda o Tercera linea inclusive. Se utiliza Dihidroergotamina 1 mg IV, no usar si ya se utilizó dosis de Triptanos por mecanismos de vasoconstricción.
    • Pack:
      • Metoclopramida 10 mg IV, Droperidol 2,5 mg IV o Haloperidol 5 mg IV, Clorpromazina 12,5 – 25 mg IV.
      • Dexametasona 10 mg IV.
      • Ketorolaco 30 mg IV u otro AINE según disponibilidad.
      • Dipirona no hay estudios que la avalen, sin embargo en base a nuestra experiencia pareciera tener una buena respuesta en la disminución de la intensidad del dolor.
      • Paracetamol IV se puede recomendar, siempre como efecto sinérgico de los fármacos analgésico.
      • Considerar uso: Dihidroergotamina 1 mg IV (no hay disponible en Chile, sólo presentación VO combinado con Cafeína – Paracetamol).
      • Uso de Analgesicos emergentes:
        • Ketamina 0,06 mg/kg
        • Magnesio 2 g IV
        • Octreotide 0,1 mg SC
        • Propofol 10 mg IV c/ 10 min hasta 80 mg o bolos de 30 – 40 mg.
        • Ácido Valproico 500 – 1000 mg IV.
      • Cluster: Agregar O2 12 L/min.