Después de un tiempo largo de ausencia, retomamos las publicaciones de MonKeyEM. Volvemos con el mismo propósito: compartir información útil y accesible para quienes trabajan en urgencias. Desde ahora iremos actualizando semana a semana distintos temas, incorporando nueva evidencia y revisando lo que ha cambiado en la práctica. Comenzamos con sepsis y shock séptico: un problema en que reconocer a tiempo importa, pero también saber cómo reanimar a cada paciente.

Sepsis y shock séptico: de los bundles a la reanimación individualizada

Actualización de la revisión publicada originalmente el 15 de agosto de 2017. Versión revisada: 10 de noviembre de 2026.

La sepsis rara vez llega anunciándose con todas sus señales. A veces comienza con una presión que cae, una confusión que no estaba ahí o una familia que dice: “Hoy no lo veo como siempre”. En urgencias, reconocer ese cambio temprano importa tanto como elegir el antibiótico o el vasopresor correcto.

Una paciente que no parece tan grave

Mujer de 78 años consulta por decaimiento y confusión. Su presión es de 92/56 mmHg, la frecuencia cardíaca de 112 por minuto y la respiratoria de 24. Tiene 37,4 °C. La familia cuenta que desde ayer orina menos y se queja de ardor al orinar.

No tiene fiebre alta. No está inconsciente. Pero algo cambió: está confundida, hipotensa y podría tener una infección.

¿Esperamos los exámenes para empezar? No. Evaluamos ABC, monitorizamos, buscamos signos de hipoperfusión y comenzamos a estudiar y tratar en paralelo. La sepsis es un diagnóstico clínico; ningún examen aislado la confirma o descarta.

El bundle ordena; la reevaluación decide

Los bundles siguen siendo útiles: ayudan a recordar acciones importantes cuando cada minuto cuenta. Pero no son una receta idéntica para todos. La reanimación no termina al completar una lista; comienza ahí.

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 conserva el principio de actuar con rapidez y añade más precisión sobre cuándo tratar, cómo elegir los antibióticos y cuándo reconsiderar el diagnóstico. En shock séptico posible, probable o confirmado, y en sepsis probable o confirmada, recomienda administrar antimicrobianos de inmediato, idealmente dentro de la primera hora.

Si hay posible sepsis sin shock, se realiza una evaluación rápida de causas infecciosas y no infecciosas. Si la sospecha de infección persiste, se recomienda iniciar antimicrobianos dentro de tres horas. Los cultivos se obtienen antes, si es posible, sin retrasar el tratamiento.

Antibióticos: partir pronto, elegir según el contexto

No existe un esquema empírico único para todos los pacientes. La elección depende del foco probable, la gravedad, las alergias, los cultivos previos, la exposición reciente a antibióticos o a centros de salud y la epidemiología local.

En la práctica chilena, cefalosporinas de tercera generación—sola o combinada según el foco—forman parte de esquemas empíricos de primera línea utilizados con frecuencia. Por ejemplo, puede asociarse a cobertura para atípicos en algunos cuadros respiratorios; amikacina puede considerarse en determinados cuadros urinarios graves, teniendo en cuenta la función renal para ajuste de dosis posterior a primera dosis de carga, la susceptibilidad local; y metronidazol puede agregarse cuando se necesita cobertura anaerobia en un foco abdominal.

Son ejemplos frecuentes, no combinaciones automáticas. Los antecedentes de uso reciente de antibióticos, hospitalizaciones, colonización conocida o cultivos previos con microorganismos resistentes pueden hacer necesario iniciar un esquema empírico de mayor espectro, a veces llamado “segunda línea”. El antecedente orienta, pero no obliga por sí solo a ampliar cobertura: hay que valorar qué microorganismos resistentes son plausibles en ese paciente y en ese contexto.

Una vez disponibles los cultivos y la susceptibilidad, corresponde ajustar y desescalar el tratamiento. Si aparece una causa no infecciosa convincente, hay que reconsiderar el diagnóstico y suspender antimicrobianos innecesarios.

Fluidos: empezar y volver a mirar

Ante hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico, la SSC 2026 sugiere administrar al menos 30 ml/kg de cristaloide durante las primeras tres horas. La recomendación se apoya en evidencia de bajo nivel y no debe entenderse como una orden para administrar el volumen completo sin reevaluar. Importan la condición clínica, las comorbilidades y la respuesta del paciente.

Los cristaloides son la primera opción. Se sugieren soluciones balanceadas —como Ringer lactato— por sobre suero fisiológico al 0,9%. En pacientes con traumatismo encefalocraneano y sepsis, la guía sugiere preferir suero fisiológico.

No se recomienda añadir albúmina de rutina, aunque puede considerarse en situaciones seleccionadas, como cirrosis o después de grandes volúmenes de cristaloides. La guía recomienda evitar almidones y sugiere no usar gelatinas.

Después del volumen inicial, antes de administrar más, preguntémonos: ¿el paciente responderá a otro bolo? Cuando estén disponibles, las medidas dinámicas ayudan a orientar esa decisión. El lactato seriado y el llene capilar complementan la evaluación de la perfusión; ninguno debe interpretarse de forma aislada ni convertirse en motivo para seguir administrando fluidos hasta alcanzar una cifra.

Los estudios CLASSIC y CLOVERS no demostraron una diferencia de mortalidad entre las estrategias restrictivas y las habituales o liberales estudiadas. Esto no significa que el volumen sea irrelevante: indica que no hay una estrategia posterior a la carga inicial que deba imponerse a todos. Se debe individualizar y vigilar tanto la hipoperfusión como la sobrecarga.

ANDROMEDA-SHOCK-2 evaluó una reanimación hemodinámica personalizada que usaba el llene capilar como objetivo, junto con otras variables. Mejoró el resultado compuesto jerárquico —principalmente por una menor duración del soporte vital—, pero no mostró una diferencia en mortalidad a 28 días. Es un argumento a favor de integrar medidas de perfusión e individualizar la reanimación, no de usar el llene capilar como indicador único.

Vasopresores: una secuencia práctica

Si la hipotensión persiste, no hay que esperar a tener un acceso central para iniciar vasopresores: la SSC 2026 sugiere comenzar por vía periférica cuando eso permita restaurar antes la presión, con vigilancia del sitio de infusión. La meta inicial habitual de presión arterial media es 65 mmHg.

• Noradrenalina: primera elección. Se prefiere a dopamina, adrenalina o selepressina como agente inicial, y también a vasopresina o angiotensina II como primera droga.
• Vasopresina: considerar si aumentan los requerimientos de noradrenalina. La guía no define un umbral fijo; como referencia práctica, suele incorporarse alrededor de 0,2–0,5 μg/kg/min de noradrenalina, con una mediana reportada de 0,3. Es una referencia, no una regla rígida.
• Adrenalina: considerar si la presión sigue insuficiente pese a noradrenalina y vasopresina. Si no se dispone de vasopresina, puede añadirse a noradrenalina. Puede aumentar la frecuencia cardíaca, el consumo miocárdico de oxígeno y el lactato, lo que puede dificultar la interpretación de este último.

Corticoides: considerar en shock persistente

La guía SCCM 2024 sugiere corticoides en adultos con shock séptico, pero no en sepsis sin shock. También recomienda evitar cursos cortos de dosis altas.

La pauta más estudiada es hidrocortisona 200 mg al día, como infusión continua o dividida cada seis horas, con o sin fludrocortisona. Puede considerarse cuando el shock persiste y el paciente continúa requiriendo vasopresores.

La combinación con fludrocortisona muestra señales de posible beneficio, pero la evidencia disponible no permite presentarla como claramente superior a la hidrocortisona sola. Conviene explicar esa incertidumbre sin convertirla en una certeza.

El tratamiento no termina con el antibiótico

Hay que buscar el foco y controlarlo. Si se necesita drenaje, cirugía o retirar un dispositivo infectado, la SSC sugiere hacerlo precozmente, idealmente dentro de seis horas.

La selección antimicrobiana debe considerar el foco, los antecedentes y la resistencia local; luego, con los cultivos y la evolución, corresponde ajustar o desescalar.

Para llevarse al próximo turno

1. Una confusión nueva o una presión baja pueden ser las primeras señales de sepsis, incluso sin fiebre.
2. Los bundles ayudan a ordenar las primeras acciones; la reevaluación define las siguientes.
3. Los fluidos se administran con una meta clínica y se vuelve a evaluar antes de repetirlos.
4. Noradrenalina primero; considerar vasopresina ante requerimientos crecientes y adrenalina si la PAM sigue insuficiente.
5. Antibióticos oportunos, elegidos según foco, paciente y epidemiología local; después, ajustar y desescalar.
6. El control del foco es parte del tratamiento.
7. Lactato y llene capilar orientan la evaluación; ningún número reemplaza mirar al paciente.

La actualización principal respecto de 2017 es un cambio de énfasis: reconocer y tratar pronto sigue siendo esencial, pero la reanimación debe ajustarse a la respuesta del paciente. El bundle marca el inicio; el juicio clínico, la reevaluación y el control del foco guían lo que viene después.

Referencias

1. Prescott H, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. SCCM/ESICM. Guía SSC 2026.
2. Meyhoff TS, et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock (CLASSIC). N Engl J Med. 2022;386:2459–2470. doi:10.1056/NEJMoa2202707.
3. Shapiro NI, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med. 2023;388:499–510. doi:10.1056/NEJMoa2212663.
4. ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators. Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock. JAMA. 2025;334:1988–1999. doi:10.1001/jama.2025.20402.
5. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, ARDS, and Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med. 2024. doi:10.1097/CCM.0000000000006172.
6. Ministerio de Salud de Chile. Uso de antimicrobianos para neumonía adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados. 2024. Documento MINSAL.