Con el objetivo de continuar dándole vida a nuestra página y promoviendo la libre disposición de información, iniciamos con este nueva revisión, esta vez con un tema siempre contingente.

INTRODUCCIÓN.

La patología trombótica durante el embarazo tiene una alta tasa de incidencia de morbilidad y de mortalidad con un 15% sumando TVP y TEP, un 3% sólo por TEP a nivel mundial acorde a reportes de la OMS (Eur J Vasc Surg 2001;22 (05): 448-455). Se reporta hasta 10 veces con mayor incidencia con respecto a mujeres no embarazadas.

La incidencia de TEP es del 0,4%/1000 vs TVP que es de 2%/1000 casos (Int J Gyneacol Obstet 2016;132(01):4 – 10), siendo más frecuente en el 3r trimestre.

La mayor proporción de pacientes se encuentran en el 3er trimestre y entre las 6 – 12 semanas post parto, siendo la mayor frecuencia entre las 3 – 6 semanas post parto (Ann Intern Med 2005;143(10):697–706).

FISIOPATOLOGÍA.

Se caracteriza por la «triada de Virchow» que es la responsable de todas las causas del aumento del riesgo de TVP en el embarazo, sobretodo desde el 3er trimestre hasta las 12 semanas postparto.

• Estasis venosa: La progesterona induce veno-dilatación con un incremento entre un 30 – 50% la VFG que incrementa el transporte de sodio sumando al aumento de Aldosterona, esto provoca expansión de volumen que aumenta el BNP (péptido atrial natriurético).
• Disfunción vascular: En el embarazo normal las citoquinas y factores de crecimiento pueden contribuir a rotura de la capa endotelial. Esto puede llevar a disfunción y daño posterior endotelial por daño a las proteínas de la unión. Esto, sumado al aumento de volumen circulante y del diámetro de los vasos, pueden llevar a mayor daño.
• Estados de hipercoagulabilidad: Hasta un 40% de las mujere que desarrollan TVP durante el embarazo, se les confirma alguna Trombofilia (Lancet 1999;353:1258–65). Se describe un aumento de la actividad anticoagulante en base al aumento de la resistencia de la Proteína C y la disminución de la actividad de la Proteína S, además del aumento de la actividad procoagulante con elevación de las concentraciones de Fibrinógeno y de los factores V, VIII, IX y X (Thromb Haemost 2007; 97: 186–90).
• Otros factores de riesgo: Incluyen los mismos factores de riesgo que en la población general más los que se incluyen peri y post parto como son la inmovilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo, obesidad, desprendimiento de placenta, preeclampsia, restricción de crecimiento, cesárea, infecciones, hemorragia post parto (J Thromb Thrombolysis 2016;41:92–128).

DIAGNÓSTICO.

Realizar un diagnóstico de TEP en el embarazo es un desafío, puesto que los síntomas son similares que en el embarazo normal.

Factores de riesgo:

• Trombofilias.
• TVP Previa
• Historia familiar de TVP
• IMC > 25 pre-embarazo.
• Inmovilización periparto.
• Reproducción asistida.
• Tabaquismo.
• Patología oncológica intercurrente.

En base a estadísticas, son síntomas principales son:

• Disnea (34,7%)
• Taquicardia (30,4%)
• Dolor o debilidad de EEII (9,6%)
• Dolor toracico (13%)
• (Matern Child Health J 2013;17:1230–5).

Probabilidades pretest: En la población general, éstos están establecidos para determinar la posibilidad de TEP y además de guiar el estudio (Dímero D o imágenes). Estos pretests no están validados en embarazadas, aunque algunos estudios muestran buena correlación. El más usado a nivel internacional en este contexto es el «Pregnancy-Adapted Geneva Score» que incluye lo siguiente:

(J Thromb Haemost. 2021;19:3044–3050).

Dímero D (DD): Producto de degradación de fibrina que se detecta en la degradación de los coágulos. Éste aumenta en el embarazo exponencialmente llegando a su pick en el 3er trimestre y retornando al basal a las 6 semanas postparto. Los valores en general son:

• 1er trimestre: Menor a 0,95 ug/mL
• 2o trimestre: Menor a 1,29 ug/mL
• 3er trimestre: Menor a 1,7 ug/mL

Recordar que el resultado y ajuste de DD no está del todo validado por lo que, tampoco es 100% seguro el descarte de patología.

BNP: Forma parte de un grupo de hormonas que constituyen una parte importante del sistema vasodilatador en la fisiología humana, con diversos efectos en el corazón, riñones, sistema vascular y nervioso central. Dentro de los efectos fisiológicos más relevantes de BNP, encontramos (Fundam Clin Pharmacol. 2005; 19:411-9):

• Contra-regulación de hipertensión y expansión de volumen.
• Reducción de resistencias y presiones vasculares pulmonares/sistémicas.
• Reducción de la presión auricular y de fin de diástole
  ventricular.
• Supresión de la vasoconstricción y taquicardia reflejas.
• Aumento del flujo sanguíneo renal y de la VFG.
• Inhibición de la secreción de renina y aldosterona.
• Efectos antifibróticos a nivel de los cardiomiocitos

Se describe que los niveles de BNP periparto pueden estar al doble vs durante el «no-embarazo». Sirve para estratificación de riesgo y valor pronóstico.

Troponina I: Otro marcador para estratificación de riesgo y valor pronóstico. Descrito como un marcador de disfunción/daño miocárdico, es una proteína de gran peso molecular ubicada a nivel del sarcoplasma del músculo estriado y colabora en el acoplamiento actina-miosina que se produce durante la contracción muscular.

Imágenes: En el 2011 la ATS (American Thoracic Society) publicó unas guías en base a estudios de baja y de muy baja calidad, entonces, nadie las replicó en su momento. Estas guías recomendaban realizar Ecografía doppler en pacientes sospechosas de TEP y Rx tórax en las pacientes de no se sospechaba.

Se debe considerar el riesgo/beneficio de realizar alguna imagen en estas pacientes.

«Pasaremos a revisar las recomendaciones y luego los estudios detrás de éstas».

2018: La Sociedad americana de Hematología (ASH) recomiendan a toda costa minimizar la irradiación, en incluyendo la población general y realizar Cintigrafía Pulmonar V/Q en los centros que se encuentren disponible.

2019: Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología promueven recomendaciones específicas en pacientes embarazadas:

• Diagnóstico formal en base a herramientas validadas.
• Realizar Dímero D previa estratificación de riesgo según probabilidad pre-test y scores de riesgo.
• Ecografía doppler bilateral por sobre irradiación.
• En contexto de imágenes; Cintigrafía V/Q o AngioTC Pulmonar (con protocolo de baja radiación), si Rx tórax es anormal, se recomienda AngioTC.

Algoritmos recientemente validados:

• CT-PE Pregnancy Study (Ann. Intern. Med. 2018, 169, 766–773): Incluyó a 395 mujeres embarazadas con sospecha clínica de TEP. Se usó GENEVA score y DD de alta sensibilidad con corte de 500ng/mL. TEP era excluido en pacientes con probabilidad pre-test y DD negativos. En pacientes con DD (+) y moderada/alta probabilidad pre-test se les realizó posteriormente Ecografía doppler bilateral de EEII, si TVP proximal –> se asume TEP, si no TVP proximal –> AngioTC Pulmonar. La prevalencia fue del 7,1%.

• ARTEMIS Study (N. Engl. J. Med. 2019, 380, 1139–1149): Incluyó a 498 mujeres con sospecha de TEP, aplicando «YEARS» adaptado al embarazo, partiendo por medición de DD y la presencia de 1 de los ítems en YEARS (signos clínicos de TVP, hemoptisis, TEP como diagnóstico más probable). En sospecha de TVP (signos sugerentes) se les realizó Ecografía doppler de una extremidad. Se estimó como corte el DD menor a 1000 ng/mL sin YEARS (+) como resultado negativo y en 500 ng/mL con un ítem o más criterios de YEARS. Todo el resto se les realizó AngioTC Pulmonar. 4% fue positivo para TEP.

Actualmente el algoritmo YEARS es el más validado para el enfrentamiento de pacientes en el Servicio de Urgencia.

TRATAMIENTO.

En cuanto al manejo, es similar al de la población general. Se divide en pacientes hemodinámicamente estables o inestables:

Estables:

• Heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada son seguras durante el embarazo, no cruzan la barrera hematoencefálica (BHE). Sin embargo, la heparina de bajo peso se recomienda en el anteparto por la buena biodisponibilidad, el bajo riesgo de sangrado, baja tasa de trombocitopenia y de osteopenia asociada (Blood 2005;106:401–7). En lugares en donde no hay disponibilidad de Heparina de bajo peso o en pacientes con disfunción renal, se puede utilizar Heparina no fraccionada.
• No existe una recomendación con respecto a la duración del tratamiento, pero hay reportes que sugieren extender hasta las 6 semanas post-parto.
• No usar Warfarina ni antagonistas de la Vitamina K, cruzan la BHE y pueden ser teratogénicos (3,7 – 6,4%).
• NOACS: Cruzan la BHE, en estudios en animales se describen riesgo de anomalías, hemorragias y embriopatías. De momento no se recomienda uso.

Inestables:

• Trombolisis si no hay contraindicaciones: Alteplase 100 mg en 2 horas, dosis alternativa de 50 mg en 2 horas (pacientes mayores de 65 años, alto riesgo de sangrado, TEP submasivo). En PCR: Tenecteplase 50 mg IV bolo o 0,5 mg/kg IV; Alteplase 50 mg IV bolo.
• Pacientes en shock secundario a TEP, solo hay reportes de casos, éstos sin daños para la madre o el recién nacido. Aunque, por otra parte, hay reportes de una tasa de mortalidad fetal del 8% con el uso de trombolíticos (Thrombolysis 2006;21:271–6).
• En teoría, hay menor tasa de sangrado en pacientes embarazadas en trombolisis sistémica, ECMO y trombectomía mecánica, por lo que, en reporte de casos hay utilización de estas 3 medidas, con resultados variables (Thromb Res 2009;124:1–5).