Patología de gran importancia en nuestro medio ya que se trata de una emergencia médica importante en donde se describe una incidencia entre 40 a 80 por 100.000 y una tasa de mortalidad cercana al 22%. El Status Epileptico no convulsivo es aproximadamente un 20 a 25% del total de casos y en pacientes comatosos se describe una incidencia del 8% sin signos de actividad comisial clínica. Mayor frecuencia en adultos por sobre niños pero con mayor gravedad y mortalidad en estos últimos.

Introducción.

  • Se describe en EEUU 1 millón de visitas/año por convulsiones, representando el 20% de las consultas Neurológicas, de ellas el 200.000 pacientes por año se describen como Status Epileptico.
  • Definido como una convulsión que dura 5 minutos o más.
  • Mortalidad varía entre 10 – 27% con alta mortalidad y peor resultado a largo plazo a medida que se prolongan los episodios sin manejo médico.
  • Hay daño directo e indirecto:
    • Indirecto: Alteraciones ventilatorias, metabólicas y aspiración pulmonar.
    • Directo: Daño celular neuronal debido a excito-toxicidad, causando muerte celular.
  • Fundamental el control de las convulsiones ya que reduce el daño secundario al Status y está asociado a mejor resultado clínico a mediano plazo.

Definiciones.

  • Status Epileptico: Crisis epilépticas recurrentes sin recuperación completa entre ellas, o actividad ictal continua eléctrica y/o clínica por 30 minutos o más. Crisis epiléptica que dura más de 5 minutos.
  • Crisis Epiléptica: Crisis que persiste por una suficiente cantidad de tiempo o se repite frecuentemente, sin recuperación de conciencia entre crisis (definición Liga Internacional de Epilepsia).
  • Status Epileptico No Convulsivo: Engloba una serie de condiciones en las cuales hay actividad eléctrica ictal prolongada, acompañada de síntomas no convulsivos. Debe cumplir 3 criterios mínimos:
    • Disminución del nivel de conciencia u otro déficit neurológico.
    • EEG con crisis eléctricas típicas o descargas continuas.
    • Respuesta clínica y eléctrica a anticonvulsivantes (controversial)
  • Status Epiléptico Refractario: Cuando sobrepasa los 60 minutos, también se describe cuando no responden a 2 o 3 fármacos anticonvulsivantes.

Clasificación.

  • Clasificaciones descritas por Engel (2006) y Treiman.
    • Engel: Generalizado, Focal y No Convulsivo.
    • Treiman:
      • Generalizado Convulsivo
      • No Convulsivo que incluye: Parcial complejo y Ausencia.
      • Parcial Simple o Focal.

Fisiopatología.

  • Las convulsiones se presentan en un escenario con alta excitabilidad y baja inhibición en donde aparece el Glutamato como un neurotransmisor excitatorio y con los subtipos de receptores NMDA involucrados. El GABA es el neurotransmisor inhibidor más común y el daño mayor aparece después de los 30 minutos con especial daño a nivel del Hipocampo.
  • Hay falla en el proceso de inhibición, proceso que lidera el Status Convulsivo.
  • Además liberación de catecolaminas con respuesta sistémica (Taquicardia, Arritmias Cardiacas e Hiperglicemia).
  • En etapas tempranas del Status Convulsivo hay elevación de PAM hasta 85 según evidencia, además de aumento de Tº corporal por actividad muscular elevada y descarga simpática (descartar sepsis), la hipertermia está relacionada con mal resultado clínico a mediano plazo y debe ser tratado agresivamente.
  • Presencia de marcada acidosis, en un estudio de 70 pacientes, 23 de ellos tenían pH menor a 7.0 (Am J Med. 1980 Nov. 69(5):657-66. [Medline]), con componente respiratorio y metabólico, no tiene correlación con el daño neuronal. Recordar que la acidosis tiene un componente anticonvulsivante.
  • Leucocitosis moderada es común en sangre y en LCR, se describe en un estudio de 80 pacientes, 50 de ellos, sin evidencia de infección, cursarono con leucocitosis entre 17.000 a 28.800 (Am J Med. 1980 Nov. 69(5):657-66. [Medline]), Pleoscitosis en LCR es común pero con conteo celular más bien moderado a bajo, sólo 1 estudio demostró que 65 pacientes sólo 4 tenian más de 30 células.
  • Además afecta la mecánica ventilatoria, se describe edema pulmonar y tenemos que sumar el efecto inhibitorio del “drive” ventilatorio con el uso de Benzodiazepinas y Barbitúricos de forma individual y combinado por lo que se recomienda un manejo avanzado de la vía aérea previa al uso de estos  fármacos.
  • Las demandas metabólicas a nivel cerebral se encuentran elevadas, sin embargo el FSC y la Oxigenación están preservadas o algo elevadas al inicio.
  • A medida que persisten las convulsiones mayor daño neuronal se presenta, esto es en base a los neurotransmisores excitatorios, además hay disminución progresiva de inhibición GABA lo que lleva a farmaco-resistencia (J Neurosci. 2005 Aug 24. 25(34):7724-33. [Medline].) 
  • La muerte neuronal resulta de la inabilidad de manejar el calcio intracelular más la prolongación de la exposición de neurotransmisores excitatorios. Se describen además alteraciones en los canales iónicos, receptores, metabolismo celular y conexiones neuronales.

Etiología.

  • Se dividen en 3 grupos, pueden representar exacerbaciones de desórdenes convulsivos preexistentes, manifestaciones iniciales o secundaria a una injuria aguda.
  • En Epilepsia conocida: Cambios en la medicación, suspensión abrupta de fármacos intensionales o no.
  • Otras causas (metabólicas, tóxicas o daño cortical estructural):
    • ACV.
    • Injuria por hipoxia.
    • Tumores.
    • HSA.
    • Trauma craneo.
    • Drogas: Cocaína, Teofilina, Isoniazida: Puede causar convulsiones, antídoto Piridoxina (Vit B6).
    • Abstinencia de Alcohol.
    • Alteraciones ELP: Hiponatremia, Hipernatremia, Hipercalcemia, Encefalopatía Hepática.
    • Infecciones del SNC: Meningitis, Abscesos cerebrales, Encefalitis.
    • Toxinas, por ejemplo simpaticomiméticos.
    • VIH más uso de drogas ilícitas.
    • Niños 2 – 6 años: Fiebre, mayores a 6 años Criptogénicas es más frecuente.

Diagnóstico.

  • Debe realizarse en paralelo al manejo clínico (ABCDE). Buscar hipoglicemia, hipoxia e inestabilidad hemodinámica.

Se sugiere realizar un checklist inicial que incluya:

  • HGT.
  • Acceso IV.
  • SAT, control PA, O2 y Fluidos si necesita. Monitor cardiaco.
  • Ex. Lab: Hemograma, P. Bioquímico, Calcio, Mg, ELP, Creatinina (básico).
  • TC Cerebro.
  • EEG lo antes posible, la literatura internacional recomienda que sea continuo, sin embargo en ningún lugar de Chile se encuentra disponible esta modalidad de EEG.
  • La evaluación neurológica debe incluir la descripción de las crisis, automatismos, déficit focal, cambios pupilares y nivel de alerta.
  • Una vez obtenida la VVP (Via venosa periférica), además se deberían incluir a los estudios descritos anteriormente, P. hepático, biomarcadores, “screening” toxicológico, GSA, niveles de fármacos (Valproico, Fenitoina, Carbamazepina).
  • TC Cerebro: La realización depende de cada caso, pero se recomienda en los pacientes que no recuperan el estado de conciencia, cambios en el examen neurológico, Status Epileptico nuevo con o sin causa identificable. La PL se recomienda en pacientes febriles o con alta sospecha de HSA reciente.
  • EEG nos ayuda en los casos de Status Epileptico no Convulsivo, en pacientes que no se recuperan del compromiso de conciencia. Otro aporte del EEG es ayudar a guiar la terapia.
  • Descartar que sean “pseudocrisis”: No modifican estado de conciencia, movimientos poco coordinados, movimientos palpebales, arqueo de espalda, ojos forzadamente cerrados, movimiento rotatorio de la cabeza. Todo estos signos pueden ser representados en las pseudocrisis (pacientes con Epilepsia y no).

Manejo.

1. Prehospitalario:

  • El manejo farmacológico de las convulsiones es uno de pilares más importantes sobretodo al inicio del cuadro puesto que se ha visto una disminución en la progresión e incidencia de Status Convulsivo con el manejo inicial.
  • Las benzodiazepinas son el farmaco de elección inicial, se ha logrado mejor resultado comparadas con placebo (N Engl J Med. 2001;345:631–7).
    • ¿Cual?: Se ha demostrado que el Midazolam IM es tan bueno como el uso de Lorazepam IV para terminar las convulsiones (N Engl J Med. 2012;366:591–600).
  • Manejo siempre ABCDE.
    • O2 suplemetario, manejo de vía aérea.
    • Acceso IV o Intraoseo.
    • HGT y corregir hipoglicemia de ser necesario.
    • Inicio de Benzodiazepinas: IV, IM o Intrarectal en niños: dosis niños 0,1 mg/kg IV. Evaluar su uso si depresión respiratoria y no manejo avanzado de vía aérea.

2. En Servicio de Urgencia:

  • Reevaluar ABCDE.
  • Monitorizar, O2, HGT si no fue realizado.
  • Pacientes que convulsionan posterior a manejo inicial, se recomienda administrar una 2a dosis de BZD después de 5 – 10 minutos, no hay dosis máxima descrita por lo que se puede repetir (siempre y cuando la hemodinamia y el compromiso respiratorio lo permita) tantas veces sea necesaria.
  • Realizar ECG, Rx Tórax.
  • Descartar Toxindromes:
    • Isoniazida: Tto BDZ + Piridoxima 70mg/kg con dosis máx 5 gr.
    • Tricíclicos: Evaluar QRS ancho, tto Bicarbonato de Sodio.
    • Teofilina.
    • Cocaina/Agentes simpaticomiméticos: Manejo con BZD.
    • Abstinencia de Alcohol: Tto con BZD.
    • Organofosforados: Tto Atropina, BZD, Pralidoxima.
    • Otras intoxicaciones causan convulsiones de forma indirecta por compromiso hemodinamico o respiratorio (hipoxia).
  • ¿Sigue convulsionando?, ¿se detuvo pero no despierta?
    • Si el Status Convulsivo continúa después de 10 – 20 minutos de la dosis inicial y re-dosis de BZD y no se constata etiología, entonces debemos pasar a la segunda linea de tratamiento. Con respecto a los fármacos anticonvulsivantes, no hay estudios que avalen el uso de uno por sobre el otro (N Engl J Med. 1998;339:792–8), por lo que tenemos variadas opciones (Fenitoína/Fosfenitoína, Fenobarbital, Ácido Valproico, Levetiracetam), aunque actualmente se utiliza el de menos efectos adversos que sería Levetiracetam.
    • Dosis de Fenitoína: 20 mg/kg IV.
    • Dosis de Fosfenitoína 20 mg/kg (equivalentes de Fenitoína) sin pasar de 150 mg/min.
    • Dosis Ácido Vaproico: 20 – 40 mg/kg en 10 min y 20 mg/kg después de 10 minutos de administrado la 1a dosis si persisten las convulsiones.
    • Dosis Fenobarbital: 20 mg/kg a pasar entre 50 – 100 mg/min, puede existir una 2a dosis de 5 – 10 mg/kg en 10 minutos.
    • Dosis Levetiracetam: 1 – 2g IV en 5 minutos o BIC de 2 – 5 mg/kg/min.
  • Comparaciones entre fármacos anticonvulsivantes:
    • Fosfenitoína es una prodroga de la Fenitoína, actúan a nivel de los receptores GABA provocando bloqueo de los canales de Sodio, disminuyendo el potencial de acción. Ojo con bradicarda e hipotensión en las altas dosis en especial en adultos mayores y con patología cardiaca.
    • Ácido Valproico sería similar a la Fenitoína (Seizure. 2007;16:527–32), tendría menos efectos cardiovasculares que esta última, aunque no son estadisticamente significativos.
    • Fenobarbital de uso menos frecuente, a menos que haya contraindicación de los anteriores descritos, actúa a nivel de receptores GABA, uso razonable si no responde a BZD.
    • Levetiracetam se utiliza actualmente previo a los descritos por los menores efectos adversos reportados, actúa reduciendo la liberación de Ca 2+ intraneuronal, además se une a la proteína 2A de las vesículas sinápticas, involucrada en la exocitosis de neurotransmisores.
  • Si hay disponibilidad, iniciar monitoreo con EEG, el hecho que el paciente haya dejado de convulsionar no significa que no se encuentre en Status (no Convulsivo en este caso), deberiamos obtener: No convulsiones, recuperación del estado pre-convulsión y recuperación del compromiso de conciencia para “quedarnos tranquilos”. Controlar niveles de anticonvulsivantes, Neuroimagen,  screening toxicológico u otro examen apropiado para el caso.

Luego de lo descrito tenemos 2 caminos a seguir, el primero es si concluye el Status Epileptico con el paciente sin convulsiones y siguiendo órdenes y el 2o camino es el de Status Epileptico Refractario y Super Refractario. Describiremos ambos escenarios.

¿Status Epileptico terminado?

  • Tratamiento urgente para prevenir la recurrencia de convulsiones, se recomienda utilizar dosis de carga de anticonvulsivantes de mayor vida media, recordar que una dosis de Fenitoína de 20 mg/kg llega a niveles terapéuticos en 3 horas.
  • Continuar la búsqueda de causa, si la hay, tratarla.

¿Status Epileptico Refractario y Super Refractario?

  • Rara vez se llega a este camino, lo habitual es que el Status Epileptico llegue hasta el uso de BZD + fármacos de 2a linea. Si no hay respuesta a los fármacos descritos, entonces hablamos de Status Epiléptico refractario. Se recomienda en estas circunstancias: Intubación, VMI, Sedoanalgesia profunda.
  • Para dosis de sedoanalgesia está recomendado el uso de Midazolam/Propofol, Midazolam en dosis de 0,2 mg/kg en bolos a 2mg/min con dosis máxima de 2 mg/kg, dosis BIC 0,05 – 2 mg/kg/hr. Propofol en dosis de carga de 1 – 2 mg/kg IV entre 3 – 5 minutos con bolos repetidos cada 3 – 5 min hasta eliminar convulsiones, BIC entre 30 – 200 mcgs/kg/min –> Monitorizar PA por hipotensión.
  • Una alternativa farmacológica es el Fenobarbital (Tiopental, Pentobarbital), de tiempo de vida media larga. Se debe vigilar el nivel de sedación para llegar a Burst Suppresion (J Clin Neurosci. 2015 May;22(5):854-8) que son las ondas casi planas a nivel EEG continuo que es la monitorización “Gold Standard” a este nivel, se puede iniciar monitoreo con BIS (bispectral index) (Pharmacotherapy 23(9):1087-93. J Neurosci Nurs. 2015 Apr;47(2):113-22).
  • Mantener PAM por hipotensión 2a a sedación, principalmente con Propofol + Barbitúricos, con Vasopresores en BIC.
  • Ojo con el Sindrome de Infusión de Propofol por dosis elevadas y BIC de uso prolongado  –> Rabdomiolisis, Acidosis Metabólica y falla Cardiaca y Renal.
  • Se describe uso de ácido valproico IV en pacientes que no pueden ser intubados, no recomendado en niños menores de 2 años por hepatotoxicidad fatal.
  • Opciones sin mayor evidencia y potenciales efectos adversos: Ketamina, Lacosamida e inducción de hipotermia moderada, Corticoides, gases halogenados, inmunomodulación. Además de manejos no farmacológicos como estimulación del N. Vago, Estimulación magnética transcranial, Manejo quirúrgico, dieta cetogénica (Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care 2012 Aug;17(1):3-23).