¡No todo dolor lumbar es un lumbago mecánico!
¡No toda radiculopatía es una hernia de núcleo pulposo!

El dolor lumbar es una causa extremadamente frecuente de consulta en el Servicio de Emergencia, y en la mayoría (85%) de los casos va a corresponder a lumbago mecánico o dolor lumbar inespecífico, que no requiere mayor estudio y que puede darse de alta con manejo sintomático.

Sin embargo, en el Servicio de Emergencia debemos sospechar y pesquisar patologías tiempo-dependientes antes de realizar otro tipo de diagnóstico. Para ello por supuesto será fundamental ver al paciente a su ingreso (desde el box de atención a la sala de reanimación), valorar su aspecto general, sus signos vitales y obtener una historia lo más detallada posible con algunos puntos claves en qué fijarse (figura 1), para poder responder dos preguntas fundamentales al abordar a estos pacientes:

  • ¿Hay evidencias de compromiso neurológico?
  • ¿Hay razones para pensar en una causa sistémica o extra-espinal?
Fig1
Figura 1. En qué fijarse, buscando patologías tiempo-dependientes. Obtenido de referencia 2.

(Algunos) síntomas y signos de alarma:

  • Dolor ictal: El dolor súbito, de mayor intensidad inmediato o en algunos segundos, SIEMPRE nos tiene que hacer pensar que es de causa vascular hasta que se demuestre lo contrario.
  • Síntomas neurológicos: No nos referimos a dolor irradiado según raíz medular. Nos referimos a parestesias, debilidad, incontinencia fecal o urinaria, o retención urinaria. Un paciente con tales síntomas tiene un síndrome de cauda equina hasta que se demuestre lo contrario.
  • Irradiación poco habitual: El compromiso radicular de L5 y S1 ocasionan más del 90% de todas las radiculopatías lumbosacras y afectan la zona posterolateral del muslo, pierna y pie (así que siempre hay que evaluar estas raíces). Por lo tanto, una irradiación diferente nos debe hacer pensar que pueda haber algo más. Por ejemplo, si tenemos un dolor lumbar irradiado al tórax, abdomen, cuello o extremidades debemos sospechar un síndrome aórtico agudo.
  • Dolor en la línea media: Algunas patologías como espondilodiscitis, abscesos epidurales, fracturas vertebrales o neoplasias (metástasis, mieloma múltiple entre otros) suelen presentarse con dolor localizado en esta zona.
  • Dolor de predominio nocturno o en reposo: Nos debe hacer sospechar infecciones o neoplasias.

(Algunas) patologías a descartar en el paciente que consulta por dolor lumbar

  • Aneurisma aórtico roto: Es una verdadera catástrofe vascular, con una altísima mortalidad. Muchas veces el paciente llega con intenso dolor lumbar (el aneurisma sangra hacia el retroperitoneo) que puede estar asociado a náuseas, diaforesis y palidez, interpretándose muchas veces (sobretodo en adultos mayores) como un cólico renal. En un paciente adulto mayor con clínica “que parece cólico renal” SIEMPRE HAY QUE DESCARTAR ANEURISMA ROTO. Podemos hacer una valoración inicial al lado de la cama del paciente al examinar la aorta con ultrasonido. Paciente con dolor lumbar, shockeado, con una aorta >6 cm, se hace el diagnóstico.
  • Síndrome de cauda equina: Es una emergencia neuroquirúrgica, ya que estos pacientes -dependiendo de sus síntomas al ingreso- pueden quedar inválidos y requerir el uso permanente de sonda vesical. Se presentan con dolor lumbar que puede durar semanas, seguido de los síntomas neurológicos como hipoestesia “en silla de montar”, debilidad, incontinencia fecal o urinaria, o retención urinaria.
  • Osteomielitis vertebral: Es la zona más frecuente de osteomielitis de origen hematógeno. Al comprometer el disco intervertebral se produce una espondilodiscitis. Generalmente da dolor lumbar prolongado que puede o no asociarse a fiebre.
  • Absceso epidural: Es una entidad tiempo-dependiente, ya que el paciente puede progresar a la parálisis completa, la que en general es irreversible. Un paciente con espondilodiscitis que evoluciona sin tratamiento está en riesgo de desarrollar esta complicación. La triada clásica (dolor lumbar, fiebre y déficit neurológico), solo se encuentra en 20% de los casos. El dolor lumbar suele ser intenso y localizado en la línea media y se presenta con mayor frecuencia en los segmentos dorsales y lumbares.
  • Fracturas vertebrales: No siempre habrá antecedente de trauma, sobretodo en pacientes adultos mayores o con osteoporosis. En un paciente con dolor lumbar persistente que presenta un aumento en la intensidad en forma súbita y severa se debe sospechar una fractura vertebral.

¿Cómo nos ordenamos? (figura 2)

Al recibir al paciente, veremos sus signos vitales y su estado general (para considerar su manejo en el box de reanimación), si se encuentra estable buscamos signos de déficit neurológico focal; de acuerdo a la historia clínica nos aproximaremos a una hipótesis diagnóstica.

Fig2
Figura 2. Aproximación al dolor lumbar. Obtenida de referencia 3.

Conclusiones

Si bien el dolor lumbar es de causa principalmente no-grave, existen ciertos hallazgos a la historia y examen físico de los pacientes que nos pueden orientar a que el síntoma se debe a una patología tiempo-dependiente. Por lo tanto, en cada paciente se deben abordar estas aristas para llegar a una adecuada hipótesis diagnóstica y proporcionar el tratamiento correspondiente.

Referencias

  1. Kripper y cols. Evaluación diagnóstica del paciente con dolor lumbar en la unidad de emergencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2013; Vol 28(1): 27-37.
  2. Borczuk, “An evidence-based approach to the evaluation and treatment of low back pain in the emergency department,” Emergency Medicine Practice, vol. 15, no. 7, pp. 1–24, 2013.
  3. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th
  4. Levis JT. Cauda Equina syndrome. Western Journal of Emergency Medicine. 2009;10(1):20.