El siguiente artículo constituye la segunda parte de nuestra serie de vía aérea quirúrgica, el cual está enfocado en la cricotirotomía.
Revisar la primera parte, por la Dra. Carla Rey, aquí: https://monkeyem.com/2017/11/22/manejo-infraglotico-de-la-via-aerea/

La vía aérea quirúrgica es el último recurso con el que se cuenta para tener una vía aérea permeable y funcional, y así poder oxigenar al paciente. Generalmente se le llama una vía aérea fallida ya que es el manejo ante la situación de “no puedo intubar, no puedo ventilar” (recordemos que es lo segundo lo que puede terminar por matar al paciente. Uno puede no intubar, pero con una adecuada preoxigenación o ventilación con bolsa-mascarilla uno debería lograr mantener al paciente oxigenado). Sin embargo, tal vez lo correcto sea NO considerarla como una vía aérea fallida ya que, si bien la incidencia es en extremo baja (0.5-2%), utilizarla puede hacer la diferencia.

Indicaciones: “No puedo intubar, no puedo ventilar”. Por ejemplo, angioedema severo, quemaduras o trauma maxilofacial, deformidades faciales, etc.

Probablemente los dos tipos de vía aérea quirúrgica más conocidos sean la cricotirotomía y la traqueostomía.  Es importante señalar que en el Servicio de Emergencia NO SE REALIZA TRAQUEOSTOMÍA. Lo que se realiza es una CRICOTIROTOMÍA. ¿Por qué?

  • La membrana cricotiroidea tiene una LOCALIZACIÓN INMEDIATAMENTE SUBCUTÁNEA.
  • Ausencia de estructuras críticas sobre la membrana cricotiroidea (vasos, nervios).
  • Puntos de referencia fácilmente ubicables.
  • Menor probabilidad de daño esofágico (el cartílago cricoides es circunferencial, lo que “protege” al esófago cuando pasa el bisturí/tubo, vs el cartílago traqueal que hacia posterior es deficiente. Esto es extremadamente importante, ya que nos permite tener mayor seguridad al tener que realizar este procedimiento).
  • No necesita ser realizada en pabellón.
  • Puede ser realizada por personal no quirúrgico (emergenciólogo, intensivista, anestesista)
  • Requiere menos instrumental.

Lo más difícil del procedimiento es decidirse a hacerlo. Ante la persistencia de intentar obtener una vía aérea con tubo endotraqueal o dispositivos supraglóticos, sumado a que en un paciente determinado no se pueda oxigenar adecuadamente con bolsa mascarilla, podemos tener una situación de hipoxia crítica que puede determinar hipoxia cerebral, paro respiratorio y finalmente la muerte del paciente, por lo que es de vital importancia determinar el “no puedo intubar, no puedo ventilar”.

¿Cómo se hace?

Hay varios métodos, entre ellos la cricotirotomía quirúrgica y la percutánea. También se ha desarrollado una técnica de 3 pasos que utiliza un bougie, que es más rápida y de muy alta efectividad, que comparada con la técnica clásica En este artículo revisaremos la cricotirotomía quirúrgica y la técnica con bougie (método de 3 pasos).

Cricotirotomía quirúrgica (la clásica, es más larga)

Video: https://www.youtube.com/watch?v=dvWy9NXiZZI
(Nota: El video ocupa un tubo de traqueostomía en lugar de tubo endotraqueal, salvo eso es prácticamente igual a lo que se detalla a continuación)

  • Campo estéril + técnica aséptica (solo en la medida de lo posible, recordemos que éste es un procedimiento de salvataje, un retraso puede significar la muerte del paciente).
  • Identificar los puntos de referencia (figura 1): El operador diestro se ubica al lado derecho del paciente, y con la mano izquierda busca la prominencia laríngea del cartílago tiroides (Nota: En pacientes obesos, cuello corto etc, nos podemos ayudar con el uso del ultrasonido (ver artículo correspondiente, “Ultrasonido en Vía Aérea”), pero eso debería haberse antes, al momento de sospechar que el paciente puede requerir una vía aérea quirúrgica).


Fig1
Figura 1. Identificación de los puntos de referencia. Imagen sacada de referencia 1.

  • Inmovilización de la laringe: Al ubicar la prominencia laríngea del cartílago tiroides, el operador usas sus dedos pulgar y medio para sujetar los polos superiores del cartílago tiroides, mientras que el dedo índice permite identificar la membrana, palpando la superficie anterior del cartílago tiroides, el espacio cricotiroídeo y el cartílago cricoides.
  • Incisión de la piel y el celular subcutáneo (figura 2): Se realiza en forma vertical, en la línea media, de aproximadamente 2-3 cm de largo (puede ser más dependiendo de qué tanto logramos identificar la membrana cricotiroidea previamente) desde el cartílago tiroides, la membrana y el cartílago cricoides.

Fig2
Figura 2. Se realiza la incisión vertical a nivel de la membrana, pero no a través de ella. Imagen sacada de referencia 1.

  • Confirmación de la ubicación de la membrana cricotiroidea: Con el dedo índice de la mano no dominante, se busca dentro de la incisión hasta dar con la membrana cricotiroidea.

Fig3
Figura 3. Se busca con el dedo (sin dejar de mantener asegurada la laringe) hasta dar con la membrana cricotiroidea. Imagen sacada de referencia 1.

  • Incisión de la membrana: Se hace en forma horizontal, hacia el borde inferior de la membrana, de aproximadamente 1-2 cm de largo.
  • Inserción del gancho traqueal: Se pone paralelo a la incisión de la membrana, luego se gira para que el ganchito agarre la parte superior de la incisión, y se tracciona suavemente.
  • Instalación del tubo endotraqueal: En algunas guías se menciona que previamente se debe utilizar un dilatador. Luego de puesto el tubo, se verifica su posición, se infla el cuff y se conecta a una bolsa-mascarilla.

Cricotirotomía con Bougie (método de 3 pasos, o “cuchillo-dedo-bougie”) (Figura 4)

Videos:
https://www.youtube.com/watch?v=wVQFJR7qmrQ
https://vimeo.com/123573243

  • Campo estéril + técnica aséptica (en la medida de lo posible)
  • Identificar los puntos de referencia + Inmovilización de la laringe
  • Incisión de la piel y el celular subcutáneo
  • Confirmación de la ubicación de la membrana cricotiroidea: Con el dedo índice de la mano no dominante, se busca dentro de la incisión hasta dar con la membrana cricotiroidea, al mismo tiempo que con el dedo se van disecando las estructuras.
  • Incisión de la membrana cricotiroidea
  • Inserción del bougie: Luego de la incisión de la membrana cricotiroidea, se debe poner el dedo índice de la mano no dominante en dicha zona, y se pasa el bougie con la punta hacia arriba en dirección hacia caudal. Al avanzar discretamente, uno sentirá el paso del bougie por los anillos traqueales, y con eso sabemos que estamos en vía aérea. Luego se enhebra el tubo endotraqueal (o el dispositivo de traqueostomía) y se pasa por el sitio de la incisión SOLO HASTA PASAR EL CUFF (en el caso de tubos endotraqueales), sino uno puede quedar monobronquial. Luego de puesto el tubo, se infla el cuff y se conecta a una bolsa-mascarilla.

Fig4Figura 4. Técnica con bougie. Se identifica la membrana cricotiroidea, se realiza una incisión vertical, luego una horizontal en la membrana (si uno está muy seguro de la ubicación de la membrana, podría hacer una única incisión horizontal), se introduce el dedo en el sitio de incisión, se pasa el bougie, luego se saca el dedo, se mete el tubo en el bougie, se saca el bougie, se infla el cuff del tubo y se ventila. Imagen obtenida de referencia 2.

Video de ambas técnicas: https://www.youtube.com/watch?v=RrIzIxoshMg

Otras consideraciones

Es una vía de rescate, se debe de tener una vía definitiva a las 72 hrs de realizado el procedimiento.

El procedimiento es más táctil que visual, por lo que no hay que alarmarse mayormente en caso de sangrado, siempre que mantengamos las referencias anatómicas. Además, el tubo endotraqueal ejerce cierto efecto hemostático.

La única contraindicación absoluta para el procedimiento es el paciente pediátrico (<10 años), por su dificultad anatómica. En este grupo en el caso de requerir vía aérea quirúrgica, ésta se realiza mediante cricotirotomía con aguja.

¿Qué método usar? El método que mejor se conozca. Un estudio comparó la crico convencional vs la técnica con bougie, donde esta última presenta menos movimientos, menos complicaciones y menos tiempo en total en desarrollar el procedimiento, por lo que es la que se preconiza en especialidades no quirúrgicas.

Como es un procedimiento muy raro de realizar, pero no imposible, es que se preconiza su entrenamiento constante, ya sea con modelos animales o simulación.

Referencias

  1. Benumof and Hagberg’s Airway Management, Third Edition, 2013.
  2. Three-step emergency cricothyroidotomy. Mil Med. 2007 Dec;172(12):1228-30.
  3. Emergent Surgical Airway: Comparison of the Three-Step Method and Conventional Cricothyroidotomy Utilizing High-Fidelity Simulation. J Emerg Med. 2014 Feb;46(2):304-7.