Los tratamientos anticoagulantes tienen múltiples indicaciones: la prevención de stroke en pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento y la profilaxis de la enfermedad tromboembólica, entre otros. Es por esto que es frecuente que pacientes usuarios de anticoagulantes consulten en los servicios de urgencia, lo que nos hace evaluar si es necesario o no revertir su tratamiento.

Cuando un paciente necesita anticoagularse puede entre varios tipos de fármacos:

• Antagonistas de la vitamina K (AVK):

Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la síntesis de los factores dependientes de la vitamina K (Factores II, VII, IX y X). Además, también inhibe la síntesis de algunos factores anticoagulantes (proteína C, S y Z), por lo cual requieren anticoagulación con heparina al iniciar el tratamiento. Por su estrecho rango terapéutico, y por su interacción con múltiples fármacos y alimentos, requieren monitorizacion seriada, para ajustes de la dosis. En Chile el AVK más usado es el Acenocumarol.

• Nuevos anticoagulantes o anticoagulantes no dependientes de vitamina K (NOACs):

Inhiben de forma directa los factores de la coagulacion. Pueden actuar en el factor II a (dabigatran) o en el factor X a (xabans: apixaban, rivaroxaban y endosaban). Como su farmacocinetica y farmacodinamia es predecible, se usan en dosis fija y no requieren monitorización estricta, lo que hace que sean cada ves más preferidos por los pacientes.

Cuando un paciente que usa anticoagulantes consulta en el servicio de urgencia, es recomendable poder medir su nivel de anticoagulanción, ya que no siempre existe el dato confiable de si el paciente se tomó su medicación ese día, cual fue la dosis, o si tiene otras patologías que afecten su acción. Por ello resumiremos brevemente con que exámenes se puede monitorizar la anticoagulación según el fármaco usados

1. Antagonistas de la vitamina K: Se monitoriza a través de el tiempo de protrombina (TP) e INR
2. NOACs:
   1. Dabigatran: Puede prolongar el TTPa, pero TTPa normales no descartan anticoagulacion efectiva. Los exámenes ideales para medir la anticoagulación por dabigatrán son los tiempo de trombina (TT)  y el tiempo de coagulación de ecarina (ECT), pero todavía no están estandarizados y no siempre están disponibles en el SU.
   2. Xabans: Pueden prolongar el TP e INR, pero al igual que en el caso de dabigatrán, exámenes normales no descartan una anticoagulación efectiva. Para una monitorización mas exacta se debe solicitar niveles de factor anti-X a.

¿Cuándo y cómo se debe revertir un tratamiento anticoagulante?

La principal indicación de reversión es una hemorragia que signifique un riesgo vital para el paciente. Éste riesgo puede deberse a dos causas:  la magnitud de la hemorragia (ej.: hemorragia digestiva alta masiva o fractura de pelvis, que producen inestabilidad hemodinámica) o por tratarse de un sangrado en un sitio crítico (ej.: hemorragia intracerebral, hemorragia de vía aérea).

La segunda indicación de reversión es la necesidad de cirugía urgente, la cual no puede esperar a suspender el anticoagulante.

En el caso de pacientes con dosis supraterapeuticas de tratamientos anticoagulantes, no hay beneficio de reversión cuando no presenta sangrado activo. Sin embargo, lo más importante es siempre evaluar el riesgo versus el beneficio de cada paciente. No debemos olvidar que si los pacientes tienen indicación de recibir anticoagulantes, es porque tienen un riesgo importante de secuelas (por stroke) o de muerte (TEP) y este riesgo debe ser menor al beneficio de suspender su anticoagulante para el control del sangrado.

Existen múltiples formas de revertir el tratamiento anticoagulante, pero para fines didácticos, se clasificarán según el tipo de anticoagulante.

• Antagonsitas de la vitamina K:

-Vitamina K: corrige la anticoagulación a través de la síntesis de nuevos factores. Por ello demora entre 4 a 24 hr en hacer efecto. La corrección se ve aún mas retrasada en pacientes con daño hepático crónico. Dosis: 5 – 10 mg en bolo EV lento. Se puede repetir la dosis cada 12 hr, ya que la vida media de la vitamina K es menor que la de su antagonista.

-Plasma fresco congelado: Es el hemoderivado que concentra los factores de coagulación. Su inicio de acción es mucho menor (1 a 2 hr aprox) ya que no hay que esperar la síntesis de factores nuevos. La desventaja es que se requiere dosis altas de PFC para una reversión completa. Dosis: 15 – 20 ml/kg (!Igual a 1500 a 2000 ml de PFC para un adulto de 75 kg!). Tampoco olvidar los efectos adversos de las transfusiones: sobrecarga de volumen, TRALI, reacciones alérgicas, inmunológicas e infecciones. Ademas requiere clasificación y pruebas cruzadas previo a su administración.

-Concentrado de complejo protrombínico (CCP): Es un concentrado de factores de coagulación. Pueden ser de 3 factores (II, IX y X) o de 4 factores (II, VII, IX y X), incluso pueden traer factores activos (factor VII activado). La dosis indicada es de 20 a 50 U/kg y la principal ventaja es que los factores están concentrados en muy poco volumen (150 – 200 ml para la dosis total) y se infunden de forma rápida, con un inicio de acción en 15 a 20 min. Ademas tienen menor riesgo de TRALI y de reacciones inmunológicas al compararlo con PFC.

• NOACs:

En el caso de la reversión de los nuevos anticoagulantes se puede utilizar un concentrado de complejo protombínico o PFC, con las mismas dosis especificadas previamente. Lo ideal es utilizar siempre concentrados de complejo protrombínico ya que tiene menores efectos adversos asociados.

Además existen nuevos agentes específicos para la reversión de los NOACS:

-Idarucizumab (Praxbind ®): Es un fragmento de anticuerpo monoclonal que se une con alta especificidad a dabigratrán, impidiendo así su union a su sitio activo. Ya se encuentra disponible en Chile, sin embargo su costo es elevado.

-Andrexanet alfa: es una proteína que se une de forma competitiva y con alta afinidad a todos los Xabans. Aún esta en fase de desarrollo, en estudios fase III.

-Ciraparantag: Se trata de una molécula diseñada a través de ingeniería molecular, que se une no sólo a los NOACs, sino también a la heparina (no fraccionada y de bajo peso) y al fondaparinux, por lo que sería un antídoto universal para todos los anticoagulantes. También esta en desarrollo, por lo que aún no esta disponible en nuestro medio.

En resumen, si tienen que revertir un tratamiento anticoagulante las opciones son:

• AVK: ideal concentrado de complejo protrombínico, si no tienen disponible, usar plasma fresco congelado, y siempre agregar vitamina K.
• NOACs: igualmente usar concentrado de complejos protrombínicos, sino PFC. La vitamina K no tiene ninguna utilidad y usar antídotos específicos cuando estén disponibles.

 

Bibliografía

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