COVID-19

Lo básico 

Lo básico-básico

• SARS-CoV-2 es un virus ARN de sentido positivo y envoltura monocatenaria, que forma parte de la familia de los coronavirus.
• La familia coronavirus comprende:
  • 4 coronavirus de amplia distribución mundial que causan el resfrío común (pero pueden causar neumonía viral en pacientes con comorbilidades)
  • SARS y MERS – dos tipos particulares de virus que han causado epidemias con alta mortalidad. Éstos, en particular el virus SARS, son más similares al SARS-CoV-2.
• Se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), ubicado en los alveolos tipo II y el epitelio intestinal.
  • Se trata del mismo receptor utilizado por el SARS (de ahí el nombre técnico creativo del virus: “SARS-CoV-2”)
  • Al considerar posibles terapias, SARS (ahora llamado “SARS-CoV-1”) es el virus que se relaciona más cercanamente al que produce la enfermedad COVID-19.
• SARS-CoV-2 está mutando (ver imagen aquí), lo que puede complicar la búsqueda de terapias efectivas aún más. La virulencia y transmisibilidad variaría en el tiempo, de forma impredecible. Nueva evidencia sugiere que existen dos tipos diferentes de SARS-CoV-2. Esto puede explicar por qué los reportes iniciales de Wuhan describen una mortalidad más elevada que otras series de caso recientes. (Tang et al. 2020; Xu et al 2020).
  • Puedes encontrar la imagen del mapeo filogenético de las cepas aquí.

Nomenclatura utilizada

• De lo expuesto anteriormente entendemos que técnicamente, el nombre correcto para el virus es “SARS-CoV-2”, mientras que la enfermedad que provoca se llama “COVID-19”. Esto puede ser confuso, por lo que en lo que resta de este capítulo el término COVID-19 se utilizará indistintamente (salvo en algunos momentos en que se requiera precisión). 
• El término “SARS” se utilizará para referirse al virus SARS original descubierto en 2003 (que se ha renombrado “SARS-CoV-1” luego de identificarse el SARS-CoV-2).

Fisiopatología

• Sindrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA)
  • La patología primaria es el SDRA, caracterizado por daño alveolar difuso (incluyendo las membranas hialinas). Sin embargo, se han observado neumocitos con efecto viral citopático, implicando daño viral directo, más que injuria puramente inflamatoria (Xu et al 2/17).
• Tormenta de citokinas
  • Evidencia reciente sugiere que algunos pacientes pueden responder a la infección por SARS-CoV-2 con una reacción inflamatoria exagerada llamada “tormenta de citokinas”, similar a una sepsis bacteriana o a una linfohistiocitosis hemofagocítica.
  • Los marcadores clínicos de esto pueden incluir elevación de la proteína C reactiva (PCR) y ferritina, ambos reactantes de fase aguda que parecen relacionarse con la severidad y mortalidad de la enfermedad (Ruan 3/3/20).

Historia natural de la enfermedad: etapas

Parecen existir diferentes estados de enfermedad que atraviesan los pacientes:

• (#1) Etapa replicativa: la replicación viral ocurre a lo largo de varios días. Inicia una respuesta inmune innata, que falla en la contención del virus. Se presentan síntomas leves debidos a la actividad viral citopática directa y a la respuesta inmune innata.
• (#2) Etapa de inmunidad adaptativa: eventualmente se desencadena una respuesta inmune adaptativa, que logra disminuir la viremia. Sin embargo, puede también aumentar los niveles de citokinas inflamatorias e incrementar el daño tisular, causando deterioro clínico. Existe la sospecha de que esto pudiera llevar a una linfohistiocitosis hemofagocítica inducida por virus. 

Esta progresión pudiera explicar el fenómeno clínico en que los pacientes se mantienen varios días estables con síntomas leves, pero se deterioran súbitamente cuando entran en la fase de inmunidad adaptativa.

Las potenciales implicancias clínicas relevantes son:

• síntomas iniciales no son necesariamente predictores de deterioro futuro. Pueden ser necesarias estrategias sofisticadas para realizar estratificación de riesgo y definir disposición.
• Para un resultado óptimo de las terapias antivirales puede ser necesario un inicio precoz (durante la fase replicativa).

Control de infección 

Transmisión por gotitas: 

La transmisión de COVID-19 puede ocurrir vía gotitas (con un riesgo limitado a 6 pies= 1,8 mt aprox), esto es típico en virus respiratorios como la influenza.

La transmisión vía gotitas puede ser prevenida usando mascarilla quirúrgica estándar.

¿Existe transmisión aérea o por aerosol?

• Es controversial si el COVID 19 puede ser transmitido vía aérea (pequeñas partículas que permanecen en alto en el aire por períodos prolongados de tiempo, o «aerosoles»). 
• La transmisión aérea implicaría la necesidad de mascarilla N95 en vez de la quirúrgica. Esta controversia es explicada en Shiu et al 2019.
• Las precauciones de aerosol empezaron a ser usadas con el virus MERS y SARS, más por un exceso de precaución, sin evidencia clara de que los coronavirus se transmitan vía aerosoles). Esta práctica se ha llevado a cabo frecuentemente también con el COVID 19
• Las guías clínicas no concuerdan acerca de las precauciones de aerosol:
  • -Las guías canadienses y las guías de la OMS, ambas recomiendan usar sólo precauciones de gotitas para los cuidados de rutina en los pacientes COVID19. 
  • -A su vez, ambas recomiendan precauciones de aerosol para procedimientos que generan aerosoles (ej. intubación, ventilación no invasiva, RCP, ventilación con bolsa mascarilla y broncoscopía).
  • -El CDC de Estados Unidos recomienda usar precauciones de aerosoles durante todo el tiempo que se efectúa la atención de pacientes COVID 19.
• El uso de precauciones de aerosoles para todos los pacientes que estén potencialmente infectados o confirmados, resultaría rápidamente en una disminución de mascarillas N95. Esto dejaría a los profesionales de la salud sin protección al momento real de procedimientos que necesitan de dichas mascarillas, es decir aquellos con alto riesgo de producir aerosoles.
• En el contexto de una pandemia, las guías de la OMS y las guías canadienses serían más sensatas y acorde a países que cuentan con recursos limitados (que son la mayoría). De cualquier forma, el control de la infección es un asunto local, por lo que hay que asegurarse de seguir las guías de cada centro. 

Transmisión de contacto (fomites-cara):

• Este modo de transmisión tiende a ser subestimado, pero puede ser muy importante. Así es como funciona: 
  • (i) Cuando alguien contagiado con coronavirus tose, emite partículas llamadas “gotitas” que contienen el virus. Estas partículas se asientan en superficies en la habitación, creando una fina capa de biofilm de coronavirus. El virus puede ser expelido también por secreciones nasales, las cuales pueden ser transmitidas al ambiente. 
  • (ii) El virus persiste en fomites en el ambiente. Coronavirus humano puede sobrevivir en superficies por hasta una semana. (Kampf et al 2020). No se sabe por cuánto tiempo el COVID-19 puede sobrevivir en el ambiente, pero podría ser incluso más prolongado (algunos coronavirus humanos pueden sobrevivir por semanas!).
  • (iii) Si alguien extra toca esa superficie contaminada horas o días después, transfiere el virus a sus manos.
  • (iv) Si las manos tocan mucosas (ojos, nariz, boca), se podría transmitir la infección.

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Información adicional: 

La primera publicación de que tengamos conocimiento acerca de la estabilidad de SARS-CoV-19 en el ambiente es esta carta al editor del NEJM, publicada el 17/3/20202, y analizó la estabilidad del virus en el aire y 4 distintas superficies.

• Cualquier esfuerzo de limitar la diseminación del virus debe bloquear también la transmisión de contacto. Esta cadena de eventos puede ser interrumpida de muchas formas:
  • (a) Aseo regular de las superficies ambientales (ej. usando alcohol al 70% o soluciones de hipoclorito de sodio al 0,5%; para detalles lean Kampf et al 2020 y CDC guidelines.
  • (b) Higiene de manos (altas concentraciones de etanol neutralizan al virus y son fáciles de realizar, así que esto se prefiere si las manos no están visiblemente sucias
  • ( c) Evitar tocarse la cara. Esto es casi imposible, ya que inconscientemente nos tocamos la cara constantemente. El principal beneficio de usar una mascarilla quirúrgica podría ser el efecto de barrera de prevenir tocarse la cara o la nariz
  • Cualquier equipamiento médico podría contaminarse con COVID-19 y potencialmente transferir el virus a personal de salud (ej. fonendos y zapatos). Un reciente estudio encontró depósitos de COVID-19 en una habitación de un paciente, pero afortunadamente parecen ser removibles con limpieza con dicloroisocianurato de sodio (Ong et al 2020).

¿Cuándo puede ocurrir la transmisión?

• (#1) Transmisión asintomática (en gente con ninguno o mínimos síntomas) pareciera ser posible (Carlos del Rio 2/28).
• (#2) Transmisión pareciera ocurrir más o menos a los 8 días siguientes del inicio de la enfermedad.
• Pacientes podrían persistir con resultados positivos al examen de PCR faríngea por semanas después de la convalescencia (Lan 2/27). De cualquier manera, los métodos de cultivo viral son incapaces de recuperar virus viables después de aprox 8 días de enfermedad clínica. Esto implica que la positividad prolongada de la PCR probablemente no se correlaciona con la transmisión clínica del virus. De todas formas, todos los sujetos en Wolfel et al.tuvieron enfermedad leve, por lo que puede ser posible que haya transmisión prolongada en casos más severos.
• Las Guías de la CDC son vagas en cuánto tiempo los pacientes confirmados de COVID-19 deberían aislarse. Sería aconsejable obtener 2 pruebas de PCR-RT pareadas (una de nasofaringe y otra de faringe), cada una tomadas con más de 24 hrs de separación, antes de descontinuar las precauciones. 

R⌀:

• R⌀ es el promedio de personas al cual un infectado transmite el virus. 
  • Si R⌀ es <1, la epidemia se consume
  • Si R⌀ = 1, la epidemia continúa a un ritmo estable
  • Si R⌀ >1 la epidemia aumenta exponencialmente
• Las estimaciones actuales ponen el R⌀ en aprox 2.5-2.9. Esto es un poco más alto que la influenza estacional 
• R⌀ es un reflejo tanto del virus como del comportamiento humano. Las intervenciones como el distanciamiento social y la higiene disminuirían R⌀.
• El control de la diseminación del COVID-19 en China prueban que R⌀ es un número modificable que puede ser reducido por intervenciones de salud pública efectivas 
• El R⌀ a bordo del crucero Diamond Princess fue de 15 -ilustrando que los cuartos estrechos con higiene inadecuada aumentarián el R⌀ (Rocklov 2/28).

Equipo de Protección Personal (EPP): 

Elementos de Protección Personal:

1. Precauciones de contacto (pechera de manga larga impermeable y guantes) 
2. Algún tipo de mascarilla (se discute arriba en la sección de transmisión )
   1. Mascarilla N95 o respirador purificador de aire motorizado (“PAPR”) 
   2. Mascarilla quirúrgica para pacientes que no están siendo sometidos a procedimientos que generen aerosoles (basado en las guías WHO & Canadienses)
3. Antiparras o protección ocular 
4. Nota: El uso de elementos exactos es probablemente menos importante que utilizarlos de la manera correcta.

Vestirse y desvestirse con EPP:

• Entender cómo instalar y retirar el equipo de protección personal es extremadamente importante (especialmente si la transmisión por contacto es la forma dominante de transmisión ) 
• Quitarse EPP sucias es el aspecto más difícil y crítico. 
• Tanto vestirse como desvestirse con EPP debería ser idealmente practicado previo a la llegada de los pacientes (por ejemplo utilizando simulación ). 
• Este video describe cómo usar EPP (puede adelantar los primeros 5 minutos)

Perlas sobre los EPP:

• Preste atención a la unión entre los guantes y pechera.  Los extremos de las mangas de la pechera deben estar cubiertas por los guantes (sin dejar espacio entre estas). El uso de guantes largos facilita esto (similares a los guantes estériles). Los guantes largos pueden ayudar al proceso de remover la pechera y guantes como si fuera una sola unidad (Véase 12:30 en el video superior si esto no tiene sentido). 
• Cuando retire el EPP, siempre empiece por aplicar alcohol gel a sus guantes. 
• Después de haberse quitado el EPP, aplíquese alcohol gel en manos y muñecas nuevamente.  
• Diseñe un protocolo paso a paso para quitar el EPP. Se muestran dos ejemplos debajo, pero va a depender en su equipo exacto. Siga los pasos lentamente. 
  • Lista de verificación para quitar EPP usando pecheras rasgables. 
  • Lista de verificación para quitar EPP usando pecheras con cuello fijo.
• Considere realizar el procedimiento con alguien observando (para asegurar una buena técnica). Si esto no es posible, puede resultar útil hacerlo frente al espejo.

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Screening y selección para estudio: 

Conceptos claves: 

1. Viajes recientes a áreas afectadas 
   1. Áreas con transmisión entre la comunidad han aumentado rápidamente.
   2. El tiempo de incubación es hasta 14 días, por lo que viajes durante esa ventana son relevantes. 
   3. La importancia de viajes va a disminuir con el paso del tiempo, cuando el Coronavirus sea transmitido entre la comunidad. 
2. Contacto con caso confirmado de COVID 19 (largo periodo de tiempo a menos de 2 metros)
3.  Al aumentar los casos en la comunidad, mayor pruebas van a ser requeridas. Esto va a basarse en una evaluación clínica más detallada,  balanceando: 

1. Expresión de característicos de Coronavirus (por ejemplo: exámenes de laboratorio e imágenes, se explican abajo)
2. Presencia o ausencia de diagnósticos alternativos (por ejemplo si el paciente es positivo para influenza, lo haría menos probable que ese cursando simultáneamente con influenza y coronavirus). 

Abordaje del aislamiento y estudio:

• Encontrará abajo una estrategia dispuesta para aislar rápidamente a pacientes potencialmente infectados, a pesar de ser una medida tardía por las siguientes razones: 

1. Riesgo de viajes a ciertos países ha sido actualizado por la CDC a incluir Korea del Sur, Iran, Italia y Japón ( en este punto también sería apropiado incluir algunas areas de Europa)
2. Muchas aéreas con diseminación intra comunitaria han iniciado el screening de pacientes sin la exposición epidemiológica. 

• El propósito de esto es de guía general. Asegúrese de seguir los protocolos institucionales. Es esencial la comunicación cercana con Control de infecciones, Infectólogos, autoridades de salud local. 
  • Considere que algunos pacientes podrían presentar síntomas gastrointestinales. Desafortunadamente, la mayoría de los algoritmos diagnósticos fallarán para detectar y aislar a estos pacientes. 

Diagnóstico

Clínica

Signos y síntomas:

• COVID-19 puede causar síntomas inespecíficos, síntomas de vía aérea superior, síntomas de vía aérea inferior y, menos frecuentemente, síntomas gastrointestinales.  La mayoría de los pacientes se presenta con síntomas inespecíficos y síntomas de vía aérea inferior (fiebre y tos).

  👁 Tabla de síntomas descritos en varios estudios.

• Fiebre:
  • La frecuencia de la fiebre es variable entre los estudios (con rangos entre 43% a 98% como se muestra en la tabla de arriba).  Esto puede relacionarse a la metodología exacta que se utilizó en varios estudios, distintos niveles de severidad de la enfermedad entre las distintas cohortes, o diferentes cepas del virus presente en distintas ubicaciones. Además, algunos estudios definieron fiebre como temperatura >37.3ºC (Zhou et al. 3/9/20).
  • A pesar de los números exactos – la ausencia de fiebre no excluye la infección por COVID-19.
• Síntomas gastrointestinales: Hasta un 10% de los pacientes puede presentarse inicialmente con síntomas gastrointestinales (por ejemplo diarrea o náusea), los cuales preceden el desarrollo de la fiebre y disnea (Wang et al. 2/7/20).
• “Hipoxemia silente” – algunos pacientes pueden presentar hipoxemia y falla respiratoria sin sensación de disnea asociada (especialmente los adultos mayores) (Xie et al. 2020).
• El examen físico de estos pacientes es en general no específico. Alrededor del 2% de los pacientes pueden presentar inflamación de la faringe o aumento de tamaño de las amígdalas. (Guan et al 2/28).

Evolución típica de la enfermedad:

• El periodo de incubación tiene una mediana de ~4 días (con un rango intercuartil de 2 a 7 días), y rango máximo de 14 días (Carlos del Rio 2/28).
• La evolución típica de la enfermedad severa (basado en un análisis de múltiples estudios realizado por Arnold Forest)-.
  • La disnea se presenta ~6 días después de la exposición.
  • La hospitalización se realiza ~8 días después de la exposición.
  • La admisión en UCI o la intubación orotraqueal se produce ~10 días después de la exposición. De todas formas, esta evolución cronológica puede variar (algunos pacientes se mantienen estables por varios días después de su hospitalización, pero luego pueden deteriorarse rápidamente).

Estudio de laboratorio:

• 👁 Tabla de hallazgos en el laboratorio general descrito en diversos estudios.
• Hemograma:
  • El recuento de glóbulos blancos generalmente es normal.
  • La linfopenia es común y se presenta en un~80% de los pacientes (Guan et al 2/28, Yang et al 2/21).
  • La trombocitopenia leve es común (pero los recuentos de plaquetas rara vez bajan de los 100.000). Recuentos menores de plaquetas son un signo de mal pronóstico (Ruan et al 3/3).
• Pruebas de coagulación:
  • Las pruebas de coagulación son bastante cercanas a lo normal al momento de la admisión del paciente, aunque niveles elevados de dímero-D son comunes en esta enfermedad. (Tabla superior).
  • El cuadro puede evolucionar con coagulación intravascular diseminada a través del tiempo, lo que se relaciona con peor pronóstico (figura inferior) (Tang et al. 2020).
    • 👁 Imágenes de laboratorio de pacientes sobrevivientes versus pacientes no sobrevivientes con CID a través del tiempo aquí.
• Parámetros inflamatorios:
  • Procalcitonina
    • Al parecer COVID-19 no produciría una elevación de la procalcitonina. Por ejemplo, en el estudio con la mayor serie de pacientes se observa que los niveles de procalcitonina fueron <0.5 en el 95% de los infectados (Guan et al 2/28).
    • Los elevados niveles de procalcitonia podrían sugerir un diagnóstico alternativo (por ejemplo neumonía bacteriana).  En pacientes hospitalizados por infección de COVID-19, una elevación de la procalcitonina podría indicar una sobreinfección bacteriana.
  • Proteína C reactiva (PCR)
    • La infección por COVID-19 aumenta la PCR. Esta elevación al parecer se relacionaría con la severidad del cuadro y su pronóstico. En un paciente con falla respiratoria severa y PCR en rango normal, se debe considerar etiologías distintas al COVID-19 (como insuficiencia cardiaca).
    • En el estudio de Young et al. 3/3  se encontró que se presentaban niveles bajos de PCR en pacientes que no requerían oxígeno suplementario (Mediana de 11 mg/L, rango intercuartil 1-20 mg/L) en comparación a pacientes que evolucionaron con hipoxia (mediana de 66 mg/L, rango intercuartil 48-98 mg/L).
    • En el estudio de Ruan et al 3/3 se encontró que los niveles de PCR se relacionaban a riesgo de mortalidad (los pacientes sobrevivientes tenían una PCR mediana de ~40 mg/L con un rango intercuartil ~10-60 mg/L, mientras que pacientes que fallecieron tenían una PCR mediana de ~125 mg/L con un rango intercuartil de ~60-160 mg/L) (figura en la sección de pronóstico).

Evaluación de diagnósticos diferenciales:

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• La PCR para influenza y otros virus respiratorios (por ejemplo VRS) puede ser de ayuda. La detección de otros virus respiratorios no descarta que el paciente no se encuentre con una coinfeccion con COVID-19 (~5% de los pacientes podrían estar coinfectados con COVID-19 y otro virus respiratorio) (Wang et al.). De igual forma, una explicación alternativa a los síntomas del paciente reduce la sospecha de COVID-19 de forma sustancial.
• Diversos estudios de panel viral convencional que están disponibles en los hospitales incluyen el test de “coronavirus”.
  • Estos test no sirven para el COVID-19!
  • Estos estudios de PCR para “coronavirus” evalúan la presencia de otros cuatro tipos de coronavirus que causan una enfermedad leve.
  • Irónicamente un test positivo para esta PCR convencional hace menos probable que un paciente tenga COVID-19.
• Los hemocultivos deben realizarse según las indicaciones usuales.

Test específico para COVID-19:

• La muestra:

1. Hisopado nasofaríngeo debería ser la muestra para el test de COVID-19.
2. Si el paciente está intubado, se debería utilizar una muestra de aspirado traqueal.
3. Realizar un lavado broncoalveolar o inducir una muestra de esputo son otras opciones para conseguir una muestra en un paciente no intubado. Sin embargo, obtener estas muestras tiene un riesgo sustancial de transmisión.

• Es dudoso si estos test son beneficiosos si son realizados con el solo propósito de evaluar si el paciente tiene COVID-19 (ver la sección más adelante de fibrobroncoscopía).
• Limitaciones en definir el rendimiento de PCR de COVID-19:
  • Existen varias limitaciones mayores que hacen difícil precisar el rendimiento de PCR para COVID-19:

1. La realización del PCR en muestras de hisopado nasofaríngeo dependen en obtener suficiente muestra de la zona profunda. La inadecuada toma de muestra disminuirá el rendimiento del estudio por PCR.
2. El COVID-19 no es una enfermedad binaria, sino un espectro de enfermedad. Los pacientes con una enfermedad más severa y una mayor carga viral tienen más posibilidades de tener un estudio positivo. De la misma forma, tomar un estudio de PCR de forma precoz en la evolución de la enfermedad tendrá una sensibilidad menor que tomar la muestra al mismo paciente más tardíamente.
3. La mayoría de los estudios no tienen un “gold standard” para el diagnóstico de COVID-19. Por ejemplo, en pacientes con TC sugerente y PCR negativa, es turbia la definición de si estos pacientes realmente tienen o no COVID-19 (¿nos encontramos frente a un TC falso-positivo o una PCR falsa-negativa?).

• La serología de pacientes convalecientes podría resolver este problema, sin embargo, no se cuenta con esos datos a la fecha.
• Especificidad
  • La especificidad al parecer sería alta (aunque la contaminación puede producir resultados falsos-positivos).
• La sensibilidad podría no ser estupenda
  • Comparación de la sensibilidad de PCR con TC:
    • En una serie de casos diagnosticados en base a criterios clínicos y criterios radiológicos en TC, la sensibilidad de la PCR fue solo de ~70% (Kanne 2/28).
    • La sensibilidad varía según suposiciones realizadas con información conflictiva sobre pacientes (por ejemplo entre 66% y 80%)(Ai et al.).
    • 👁 Imagen del análisis de Ai et al para determinar la sensibilidad y especificidad de PCR aquí.
  • En pacientes con sospecha de COVID-19 y una PCR inicial negativa, la repetición de la PCR dio positivo en 15 de 64 pacientes (23%). Esto sugiere una sensibilidad de la PCR de <80%. La conversión de negativa a positiva de la PCR al parecer tomaría un periodo de días, con la TC mostrando signos de COVID-19 bastante antes de la positivización del examen de laboratorio. (Ai et al.).

En conclusión:

• La PCR al parecer tendría una sensibilidad del ~75%.
• Una PCR negativa no excluye la posibilidad de tener COVID-19 (especialmente si se obtuvo la muestra de hisopado nasofaríngeo o si se tomó muy precozmente dentro de la evolución cuadro).
• Si la PCR fue negativa pero la sospecha de COVID-19 es alta, entonces debería considerarse el aislamiento del caso y nueva PCR varios días después.

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Estudio imagenológico

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Radiografía de tórax y tomografía computada:

• Descripción general de los hallazgos imagenológicos en la radiografía de tórax y la tomografía computada 
  • El hallazgo típico es opacidades en vidrio esmerilado en distribución de parches, los cuales tienden a tener una ubicación periférica y basal (Shi et al 2/24). El número de segmentos comprometidos del pulmón aumenta entre más severa sea la enfermedad.  Con el paso del tiempo, los parches de opacidades en vidrio esmerilado pueden unirse en una consolidación más densa.
  • Los infiltrados pueden ser sutiles en la radiografía de tórax (ejemplo de lo mismo arriba de Silverstein et al).
    • 👁 Imagen ejemplo de radiografía de tórax here.
    • 👁 Imagen ejemplo de TC here.
  • Hallazgos radiológicos poco probables de encontrar y que podrían indicar un diagnóstico alternativo o sobrepuesto:
    • El derrame pleural es poco común (se observa solo en el ~5%).
    • COVID-19 no debería producir masas, cavitaciones o linfadenopatias.
• Sensibilidad y diferencias temporales entre signos y síntomas
  • Limitaciones de los datos
    • Los datos recabados de diversos estudios se contradicen hasta cierto punto. Esto probablemente refleja distintos niveles de intensidad de exposición y de severidad de los cuadros (cohortes con mayor intensidad de exposición y cuadros más severos tienen mayores probabilidades de tener cambios radiológicos).
  • ¿Cuál es la sensibilidad de la tomografía computada?
    • La sensibilidad de la TC en pacientes con PCR positiva a COVID-19 es alta. Los números exactos de varían de estudio a estudio, reflejando la variabilidad de como las TC están siendo interpretadas (actualmente no existe una definición precisa de lo que se denominaría una TC “positiva”).
      • Sensibilidad de 86% (840/975) en el trabajo de Guan et al.
      • Sensibilidad de 97% (580/601) en el trabajo de Ai et al.
    • En pacientes con síntomas inespecíficos solamente (pero sin síntomas respiratorios), la TC podría ser menos sensible (por ejemplo alrededor de ~50% de sensibilidad) (Kanne 2/27).
  • ¿Pueden aparecer cambios en la TC previo al inicio de los síntomas?
    • En el trabajo de Shi et al. se realizaron tomografías computadas a 15 trabajadores del área de la salud que fueron expuestos a COVID-19 previo que iniciaran alguna sintomatología.
    • Opacidades en vidrio esmerilado en la TC se observaron en 14 de los 15 pacientes, con 9 pacientes con compromiso periférico de los pulmones (algunos bilaterales, otros unilaterales).
    • La existencia de anormalidades en la TC previo a la aparición de síntomas podría tener su explicación con la existencia de un estado de portación asintomática del virus (discutido más arriba).
  • ·         Radiografía de tórax
    • La sensibilidad de la radiografía de tórax es menor que la TC para las opacidades sutiles. En el trabajo de Guan et al., la sensibilidad de la radiografía de tórax fue de un 59%, comparado con un 86% de la TC.

Imágenes de radiografía de tórax y TC de un paciente confirmado de COVID-19 compartidas por el Prof. Dr. Filippo Cademartiri, Director de radiología, Marche – Italia. pic.twitter.com/MchsLQMf8z

— Martin Schranz (@martinpschranz) March 5, 2020

Más información

·         An illustrated guide to the chest CT in COVID-19 (PulmCCM, por Jon-Emile Kenny)

Ultrasonografía de pulmón:

• Técnica
  • En torno a obtener una adecuada sensibilidad es necesaria una exhaustiva examinación pulmonar (tomando una aproximación como un “cortacésped”, tratando de visualizar todo el tejido pulmonar posible).
  • Un transductor lineal sería lo preferible para obtener imágenes de alta resolución de la línea pleural (para hacer la diferenciación entre una línea pleural lisa y normal versus una línea pleural engrosada e irregular).
  • El COVID-19 típicamente genera hallazgos radiológicos en la TC en forma de parches. Estas anormalidades serán omitidas a menos que se realiza la ultrasonografía sobre estos tejidos pulmonares anormales.
• Hallazgos ultrasonográficos
  • Los hallazgos en la ultrasonografía de pulmón parecen correlacionarse de forma bastante adecuada con los hallazgos de la TC de tórax.
  • En orden de severidad del cuadro, la siguiente evolución de hallazgos ultrasonográficos se puede observar (Peng 2020)
    • (A) Más leve: Leves opacidades en vidrio esmerilado en la TC se correlacionan con líneas B separadas entre sí.
    • (B) Opacidades fusionadas en la TC se correlacionan con líneas B fusionadas (signo de la cascada).
    • (C) Con una evolución más severa de la enfermedad, pequeñas consolidaciones periféricas pueden observarse en la TC como en la ultrasonografía.
    • (D) En la forma más severa, el volumen de pulmón con signos de consolidación aumenta.
    • 👁 Imágenes de los patrones descritos here.
  • Otros hallazgos:
    • Anormalidades periféricas pulmonares pueden causar disrupción y engrosamiento de la línea pleural.
    • Áreas de pulmón sin alteraciones (con patrón de líneas A) pueden verse en la fase precoz de la enfermedad, o durante la recuperación.
    • Pequeños derrames pleurales pueden observarse, sin embargo, derrames pleurales de gran tamaño son poco comunes (Peng 2020).
    • Como en la TC, los hallazgos ultrasonográficos son más comunes en la zona posterior e inferior de los pulmones.
  • Para ver ejemplos excelentes de la correlación entre la TC y la ultrasonografía de pulmón ver el trabajo de Huang et al.
• Rendimiento:
  • La sensibilidad de la ultrasonografía pulmonar aún no está bien definida.  
    • La sensibilidad dependerá de varios factores (más importantes serían la severidad del cuadro, obesidad del paciente y la minuciosidad de la técnica).
    • Mi apuesta sería que un examen minucioso debería tener una sensibilidad intermedia entre la TC y la radiografía de tórax (probablemente alrededor de un ~75%?) (Huang et al.). Aún no existen datos sólidos, pero sería razonable extrapolar nuestra experiencia con la de otros tipos de neumonía.
  • La especificidad es extremadamente baja. Una distribución en parches de líneas B o un patrón de consolidación puede verse en cualquier neumonía o enfermedad pulmonar intersticial. Debido a lo anterior, la correlación clínica es necesaria (por ejemplo evaluación de radiografías previas en búsqueda de anormalidades crónicas).
    • Cabe destacar que en decúbito supino, pacientes hospitalizados pueden tener líneas B y consolidación de distribución posterior o inferior en contexto de atelectasias. Es por esto, que la ultrasonografía pulmonar tendría mayor sensibilidad y especificidad en pacientes ambulatorios.

Dado que la cantidad de consultas por COVID-19 aumentan diariamente, se sospecha que el paciente esté cursando dicha infección, se aísla al paciente y se ordena nuevos estudios imagenológicos para excluir otros diagnósticos diferenciales de tos y disnea. La tomografía computada sin contraste muestra opacidades en vidrio esmerilado difusas. pic.twitter.com/i5yp3QAUyp

— Adam Thomas (@adamdavidthomas) March 8, 2020

Enfoque general del estudio imagenológico:

• Todas las modalidades de imagen no son específicas
  • Todas las técnicas descritas (radiografía de tórax, TC, ultrasonografía) no son específicas. Opacidades en vidrio esmerilado en distribución de parches pueden ser causadas por un amplio espectro de procesos patológicos (por ejemplo neumonías virales o bacterianas). Por ejemplo, si un paciente en los Estados Unidos se presenta con opacidades en vidrio esmerilado en distribución de parche en la TC, sería mucho más probable que tenga una amplia variedad de neumonías virales (como influenza o virus sincicial) que tener COVID-19.
  • Los estudios de imagen no pueden diferenciar entre el COVID-19 y otros tipos de neumonía.
  • Los estudios de imagen pueden ayudar a diferenciar entre COVID-19 y patología no pulmonar (por ejemplo sinusitis o enfermedad viral no pulmonar).
  • Por último, cabe destacar que los estudios de imagen aportan información  que debe ser integrada dentro de un contexto clínico.
• Propuesta de aproximación de estudios de imagen en COVID-19 
  • A continuación dejo una posible estrategia de uso de estudios de imagen para pacientes que se presentan con síntomas respiratorios y posibilidad de infección por COVID-19.
  • La tentación de solicitar una TC en todos estos pacientes debe ser resistida. En la mayoría de los casos, una TC no agrega mucha más información relevante a una radiografía de tórax y una ultrasonografía pulmonar (en términos de afectar el manejo de nuestro paciente).
  • Desde la perspectiva de la unidad de paciente crítico, la TC probablemente agregaría poco al manejo de estos pacientes (los cuales todos tendrán infiltrados difusos).
  • 👁 Schema Esquema para solicitar estudios de imagen en pacientes con síntomas respiratorios y sospecha de COVID-19.

Información adicional:  

• RSNA focus page on coronavirus (contiene una fantástica presentación de diapositivas que entrega una apreciación de posibles hallazgos imagenológicos en unos minutos).
• Una guía ilustrada a los hallazgos del TC de tórax en COVID-19 (PulmCCM, por Jon-Emile Kenny).

Fibrobroncoscopía:

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• Riesgos de la fibrobroncoscopía:
  • Puede causar algún grado de deterioro de la condición clínica del paciente (por la irrigación de suero fisiológico y la sedación).
  • Enorme riesgo de transmisión al personal de salud.
  • Considerable uso de recursos (requiere mascarillas n95, médicos, terapeutas respiratorios) – todos recursos que están escasos en el contexto de una pandemia.
• Beneficios de la fibrobroncoscopía:
  • El beneficio de diagnosticar COVID-19 es dudoso en este punto (dado que el tratamiento es básicamente de soporte).
• Conclusiones acerca de la fibrobroncoscopía:
  • La fibrobroncoscopia sería considerada en situaciones donde de todas formas debería realizarse (por ejemplo pacientes inmunocomprometidos en los cuales existe duda diagnóstica sobre neumonía por pneumocystis jirovecii u otro tipo de neumonía fúngica).
  • La fibrobroncoscopia no debería realizarse con el único propósito de confirmar o descartar el diagnóstico de COVID-19 (Dado que tiene riesgos sin beneficios definitivos) (Bouadma et al.).

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Tratamiento

Principios clave: terapia de soporte de la neumonia viral: 

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El principio general es: evitar los excepcionalismos al enfrentar pacientes con COVID-19.

• Sabemos cómo tratar las neumonias virales severas y el SDRA. Lo hemos hecho hace años.
• No existe aún ninguna evidencia sólida de que lo fundamental del tratamiento de COVID-19 sea diferente al tratamiento de otras formas de neumonia viral (ej Influenza).
• La estrategia de tratamiento esencial es la terapia de soporte, que debe realizarse de la misma forma que para cualquier paciente con neumonia viral severa: por ejemplo, si fueras a tratar al paciente exactamente como si tuviera influenza (menos el oseltamivir) estarías haciendo un excelente trabajo.

Potenciales antivirales?

• Generalidades del tratamiento antiviral
• Remdesvir
• Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)
• Cloroquina
• Oseltamivir y los inhibidores de la neuraminidasa

**Sección pendiente
 

Antibióticos:

Antibióticos empíricos iniciales:

• COVID-19 no es indicación de tratamiento antibiótico por sí misma.
• Inicialmente, puede haber preocupación acerca de neumonia bacteriana concomitante. Ante la duda, es razonable obtener cultivos y procalcitonina previo al inicio de antibióticos empíricos. En base a estos resultados, es posible suspenderlos a las 48 horas si no existe evidencia de infección bacteriana (exactamente lo mismo que en el enfrentamiento inicial de la neumonia por influenza).

Sobreinfección bacteriana: 

• La neumonia bacteriana puede producirse más tardíamente en el curso de la hospitalización (considerar especialmente la neumonia asociada a ventilación mecánica -NAVM-).
  • Entre pacientes fallecidos por COVID-19, una serie de casos encontró que 11/68 (16%) presentaba sobreinfección (Ruan 3/3/20)
• Esto puede ser estudiado y tratado de la misma forma que otras NAVM o neumonias asociadas a la atención de salud. 

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Corticoides 

Los corticoides generalmente NO están indicados:

• La administración precoz de corticoides (ej. durante la fase replicativa) podría aumentar la expresión viral (Lee et al 2004).
• La mayoría de los pacientes se recupera adecuadamente sin secuelas severas, por lo que obviamente no existe beneficio de los corticoides en ese grupo de pacientes.

Los corticoides podrían tener algún beneficio en pacientes cursando una tormenta de citokinas inflamatorias:

• Las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomiendan el uso de corticoides en pacientes intubados por SDRA.
• A la fecha, la mejor evidencia en el escenario de COVID-19 es de Wu et al 3/13/20.
  • Estudio retrospectivo, monocéntrico, describe 201 pacientes con neumonia por COVID-19.
  • Entre los pacientes con SDRA, la utilización de metilprednisolona se correlaciona con disminución en la mortalidad.
  • Típicamente, los corticoides se utilizan en los pacientes más graves, lo que crea un sesgo: peores outcomes en pacientes tratados con corticoides. Por lo tanto, una correlación en dirección opuesta (es decir, con disminución de la mortalidad) es una sorpresa, y podría sugerir que los corticoides efectivamente tengan beneficio.
• Por lo tanto, puede ser razonable utilizar una dosis baja de corticoides en pacientes con SDRA y marcadores inflamatorios elevados (ej PCR).
• Los esquemas utilizados en China fueron: Metilprednisolona 40-80 mg EV al día por 3-6 días. Dosis equivalentes de dexametasona (7-15 mg al día) podrían tener la ventaja de disminuir la carga de fluidos, ya que la dexametasona posee menos actividad mineralocorticoide. Además, estas dosis son concordantes con las utilizadas en el estudio DEXA-ARDS.
  • Ilustración que explica la posible superioridad de dexametasona sobre los demás corticoides en el SDRA.

Los corticoides podrían estar indicados por otra razón:

• Existe relativo consenso en que los corticoides pueden ser utilizados en pacientes que tienen una indicación independiente para ellos:
  • Shock refractario a vasopresores
  • Exacerbaciónd de ASMA o EPOC
  • Usuarios crónicos de corticoides

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Reanimación inicial y soporte cardiovascular

Evitar la reanimación con fluidos!

• Los pacientes raramente se presentan con shock (incluso entre los pacientes críticos, la PA en la admisión es generalmente normal y el lactato puede estar levemente elevado) (Yang et al 2/21).
  • El reporte de “sepsis” es bajo (<5%). El virus no parece primariamente provocar una situación de shock séptico, pero por supuesto que existe también el riesgo de shock séptico de causa bacteriana concomitante.
• La causa de muerte de los pacientes con COVID-19 es SDRA la mayoría de las veces, lo que puede ser exacerbado con la administración de fluidos.
• La administración cautelosa de fluidos puede considerarse, especialmente en pacientes con evidencia de hipoperfusión e historia sugerente de hipovolemia o pérdidas efectivas (ej digestivas).
• Mayor discusión respecto del uso de fluidos en COVID-19 aquí.

Elevación de troponinas:

• La elevación de troponinas es frecuente (especialmente al utilizar la troponina ultrasensible). Esto es un potente predictor de mortalidad, incluso en la el grupo general de pacientes críticos, no sólo en el escenario particular de COVID-19.
• En general, la elevación de troponinas en estos pacientes no representa un IAM tipo 1 (accidente de placa), por lo tanto no requerirían terapia específica de reperfusión.
• El valor de corte y evolutividad de la troponina es dudoso en este escenario. La evaluación probablemente debiera enfocarse en los hallazgos electrocardiográficos, ya que si estos son sugerentes de oclusión coronaria tendrían impacto en cambiar la conducta clínica (la oclusión coronaria completa es probablemente infrecuente en COVID-19, pero puede suceder en cualquier paciente con estrés fisiológico). 
• Para mayor detalle sobre la utilización de la troponina en paciente crítico en este link.

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Miocarditis:

• Miocarditis fulminante puede ocurrir. Esta puede ser una manifestación tardía, que puede ocurrir incluso en pacientes posterior a la recuperación de la falla respiratoria.
• El shock cardiogénico puede ser un importante factor en la causa de muerte, jugando un rol en un porcentaje variable entre el 7-33% de los fallecimientos (Ruan 3/3/20).
• No existe claridad sobre si esto representa una miocarditis viral (ya que puede ser pesquisado el virus en el tejido miocárdico), miocardiopatía de stress, o disfunción miocárdica debida a la tormenta de citokinas (ej una manifestación de la linfohistiocitosis hemofagocítica). 

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Información adicional:

• Zheng YY et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nature Reviews, 3/5/20.
• The Coronavirus Conundrum, Hypertension Edition (NephJC blog, by Matthew Sparks and Swapnil Hiremath et al.)
• Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Fang et al, Lancet 3/11/20.
• COVID Resusitation (por Justin Morgenstern, creador del blog www.first10em.com)

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Soporte ventilatorio

• Soporte ventilatorio no invasivo
  • Cánula nasal de alto flujo (CNAF)
  • BiPAP

**Sección pendiente

Intubación:

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• La intubación presenta alto riesgo de transmisión para los trabajadores de la salud. 
• Están indicadas precauciones de transmisión por gotitas (por ejemplo: Mascarilla n95, FFP2 o respirador purificador de aire motorizado (“PAPR”),  junto a mascarillas de rostro completo y precauciones de contacto). 
• La secuencia de intubación rápida sin ventilación con resucitador manual puede evitar aerosolizar partículas. Sin embargo, durante el periodo de apnea, la bolsa mascarilla con válvula de PEEP podría mantenerse pasivamente en la cara del paciente, para generar presión positiva en la vía aérea y por lo tanto prevenir pérdida del reclutamiento.
• El uso de videolaringoscopía podría evitar ubicar la cara del operador cerca del paciente. 
• Aplique, en lo posible, filtro viral al resucitador manual previo al procedimiento. Esto debiera disminuir la diseminación de partículas virales fuera del tubo endotraqueal posterior a la intubación (o durante la ventilación con el resucitador manual si es requerido). (Peng et al. 2/27 )
• La confirmación de intubación endotraqueal con fonendoscopio podría presentar riesgo en transferir el virus al tratante. Sería más seguro avanzar el tubo endotraqueal hasta una distancia previamente calculada según la altura del paciente. (Vea MDCalc formula (https://www.mdcalc.com/endotracheal-tube-ett-depth-tidal-volume-calculator) aqui).
• Imagen (https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2020/03/covidtube.jpg?resize=768%2C1052&ssl=1) para protocolo de intubación de COVID-19.

Más información:

•  Weingart: Algunos pensamientos de manejo de vía aérea(https://emcrit.org/emcrit/some-additional-covid-airway-management-thoughts/) (3/10); Packs de intubación y preoxigenación para la intubación (https://emcrit.org/emcrit/covid19-intubation-packs-and-preoxygenation-for-intubation/) (3/13 & embedded video ) 

Ventilación mecánica invasiva:

Fisiopatología: COVID-19 causa un SDRA atípico

• COVID-19 parece no comprometer severamente la compliance pulmonar (que es generalmente el hallazgo clásico de SDRA).
• El problema predominante puede ser uno de los siguientes:
  • Atelectasias (colapso alveolar)
  • Alveolos inundados de fluidos
• Si el problema predominante es la atelectasia, esto es relativamente sencillo de manejar: cualquier estrategia que aumente la presión media de vía aérea logrará buen resultado (ej APRV -ver más abajo- o ventilación convencional con criterios ARDSnet utilizando estrategia de alto PEEP).
• Si la ocupación del alveolo por fluidos es el problema más significativo, es un problema más difícil de enfrentar. La ventilación en prono puede facilitar el drenaje postural de secreciones. La ventilación en modalidad APRV también puede facilitar el despeje de la vía aérea (respiraciones de descarga rápida provocan un flujo espiratorio que puede facilitar el drenaje de secreciones).

Ventilación protectora convencional según definición ARDSnet:

• Volúmenes tidales (Vt) deben ser calculados para un rango protector (idealmente 6 ml/kg del peso corporal ideal): puede utilizarse la calculadora MDCalc para calcular la posición del tubo endotraqueal y los Vt.
• Se recomienda utilizar PEEP altos. Aquí un link a la tabla de alto PEEP de ARDSnet, que no es necesario seguir con exactitud pero puede ser útil como guía general. 

Ventilación con liberación de presión (APRV por su sigla en inglés, acrónimo para Airway Pressure Release Ventilation):

• La opinión del autor es que la utilización de APRV precoz es útil en estos pacientes: es decir, utilizada como modalidad ventilatoria inicial, en lugar de tardíamente como rescate). La modalidad APRV puede ser adecuada a la fisiopatología de COVID-19, ya que proporciona una presión media de vía aérea elevada y facilita el clearance de secreciones.
• Una guía práctica para el uso de APRV puede encontrarse aquí. Un punto de partida razonable es:
  • P-high: 30-35 cm (o más alto en caso de hipoxemia profunda)
  • P-low: 0
  • T-high: 5 segundos
  • T-low: 0.5 segundos 
  • Luego, titular de acuerdo a volúmenes, considerar disminuir presiones si Vt >8 ml/kg.
• La mejoría en la oxigenación en esta modalidad se produce generalmente luego de varias horas, al reclutarse gradualmente volumen pulmonar. 
• El inicio de ventilación en APRV puede causar impacto hemodinámico, por lo que debe vigilarse cautelosamente la PA.
• La falla de esta modalidad en mejorar la oxigenación en 12-24 horas (ej con PaFi persistentemente <100-150) es un poderoso argumento para progresar hacia una ventilación en prono. Sin embargo, el inicio precoz de APRV tiene mayores probabilidades de éxito, pudiendo evitar la necesidad de pronar.

Hipercapnia permisiva:

• Independiente de la modalidad ventilatoria, tolerar un cierto nivel de hipercapnia (lo que se conoce como “hipercapnia permisiva” puede ser útil (“permisiva” porque se tolera intentando evitar una ventilación injuriosa). 
• Se desconoce por cuánto tiempo es seguro mantener una hipercapnia permisiva, los rangos de seguridad van más bien en el sentido de que la acidosis no sea mayor a pH 7.1-7.15 y que esta acidosis no tenga impacto hemodinámico. 
• La administración lenta de bicarbonato EV se sugiere como una estrategia aceptable para mantener el pH en rango tolerable mientras se continúa con una ventilación protectora. 

Ventilación en prono:

• Previo a considerar la ventilación en prono, se recomienda preferiblemente intentar optimizar la ventilación mecánica por 12-24 horas.
• En caso de falla ventilatoria catastrófica persistente (ej PaFi <100-150) pese a la optimización de la ventilación, debe considerarse la ventilación en prono.
• Los reportes desde Italia hasta la fecha describen la ventilación en prono como altamente efectiva.
  • Esto tiene sentido, ya que la ventilación en prono favorece el reclutamiento de las bases pulmonares y el clearance de secreciones (que parecen ser los problemas primarios en estos pacientes).
  • La pregunta es si este mismo efecto puede lograrse con mayor facilidad utilizando APRV, ya que la ventilación en prono requiere cuidados intensivos particulares y pueden causar consumo de gran cantidad de EPP. Si el mismo resultado puede obtenerse con APRV, puede ser una solución más sencilla (especialmente en los centros donde no exista adecuada experiencia con la ventilación mecánica en prono).

Información adicional:

Blog italiano Ventilab (Giuseppe Natalini): «Ventilación mecánica en pulmón de coronavirus» (disponible traducción de Google desde el original en italiano)

Estrategias ventilatorias en situación de desastre:

1. Ventilación en prono vigil:

• Esta estrategia involucra a un paciente vigil no intubado, con apoyo ventilatorio por cánula nasal, que se prona a sí mismo manteniéndose en decúbito ventral.
• Existe muy poca evidencia científica que apoye esta estrategia, útil sólo en pacientes muy seleccionados (revisión aquí).
• La ventilación vigil en prono puede ser una alternativa útil en caso de que la capacidad de conexión a ventilación mecánica invasiva se agote. 
  • Típicamente, la ventilación vigil en prono se realiza con la utilización de una Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF), pero puede realizarse también con cánula nasal convencional (ej a 6 L/min o más si es tolerado).
  • La CNAF se asegura con un velcro que es parte del equipamiento, pero si se utiliza cánula nasal convencional se puede considerar fijarla con tela o tegaderm para evitar que se desplace con los movimientos del paciente.

1. “Splitting ventilators” o utilización de un ventilador mecánico para más de un paciente:

• En emergencia extrema, un ventilador mecánico puede ser utilizado para proporcionar ventilación a más de un paciente, una discusión al respecto y guías para su implementación en este enlace.

AKI y Terapia de reemplazo renal

**Sección pendiente

ECMO

• Los pacientes con COVID-19 pueden ser relativamente jóvenes cursando falla orgánica única (ventilatoria) debido a una causa potencialmente reversible, por lo que pueden ser excelentes candidatos para ECMO.
• Las indicaciones exactas y la temporalidad no son claras.
  • ECMO VV puede utilizarse para falla respiratoria, aunque no existe claridad sobre qué tan frecuente es la hipoxemia refractaria real.
  • ECMO VA sería útil en pacientes con cardiopatía fulminante y shock cardiogénico. 
• Es importante considerar que en el contexto de una epidemia, la disponibilidad de ECMO (que es limitada en nuestro país incluso en tiempos normales) será rápidamente saturada, por lo que enfrentaremos problemas éticos importantes: ej por cuánto tiempo se mantiene la terapia en un paciente antes de declararlo fuera del alcance terapéutico y definir su retiro, con objetivo de iniciar ECMO en otro paciente.

Pronóstico

Generalidades

• Aún no existe claridad sobre qué fracción de pacientes está siendo hospitalizado
  • Existe una número significativo de pacientes con síntomas leves que no consultan, por lo que no están siendo contabilizados.
  • La gran mayoría de los infectados (estimado en >80%) no presenta una forma severa de la enfermedad y no requiere hospitalización.
• Entre los pacientes hospitalizados (Guan et al 28/2):
  • Aproximadamente 10-20% requiere ingreso a UPC.
  • Aproximadamente 3-10% requiere intubación.
  • Aproximadamente 2-5% fallece.
• Outcomes de largo plazo: ¿requerimiento prolongado de ventilación mecánica?
  • Los pacientes que sobreviven la fase inicial de la enfermedad pueden requerir soporte ventilatorio por tiempo prolongado (existe evidencia inicial de evolución con signos radiológicos de fibrosis pulmonar) (Zhang 2020)
  • A medida que la pandemia progresa, un problema que puede aparecer es un gran volumen de pacientes con dificultades para independizarse del soporte ventilatorio.

Consideración importante: los sets de datos publicados son numerosos y muy variables. Sin embargo, desde el punto de vista no epidemiológico sino que puramente clínico, tener precisión extrema en estos números no parece tan relevante.

Factores de riesgo epidemiológico:

• Factores de riesgo (Zhou et al 9/3/20): edad avanzada, cardiopatía coronaria, hipertensión, diabetes, patología pulmonar crónica.
• La mayor evidencia respecto de mortalidad está disponible a través del CDC Chino. Los números absolutos pueden variar dependiendo de si algunos casos no fueron considerados, pero el impacto relativo de los distintos factores de riesgo es probablemente acertado. 
• Imagen que ilustra la mortalidad en relación a la edad aquí.

Estratificación de riesgo por laboratorio:

• Hemograma y recuento automatizado:
  • La linfopenia y su tendencia en el tiempo (prolongada o que empeora) se asocia a peor pronóstico (Chu et al 2004).
  • Razón neutrófilos/linfocitos: parece ser un mejor indicador pronóstico al compararse tanto con linfopenia como con la PCR (Liu et al. pre-print) Como se ve en la figura más abajo, una razón neutrófilos/linfocitos >3 es sugerente de peor pronóstico.
• Otros predictores de mal pronóstico: marcadores de inflamación como PCR y ferritina, LDH y Dímero-D. La elevación del Dímero-D >1ug/L fue el indicador independiente más potente de mortalidad en Zhou et al 9/3/20.
• La troponina es un factor pronóstico, pero puede ser difícil de comparar los valores de distintos laboratorios. 
• Referencias: Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 7/2/20, Zhou et al. 9/3/20.

1. Imagen que muestra las tendencias de Dímero-D, ferritina, LDH y linfocitos en el tiempo para sobrevivientes y fallecidos.
2. Imagen que muestra PCR, troponina, IL-6 en sobrevivientes vs fallecidos.
3. Imagen que compara recuento de blancos y Dímero-D en el tiempo para sobrevivientes vs fallecidos.

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Disposición

Desincentivar las consultas innecesarias a urgencias:

• Idealmente debieran implementarse medidas desde los sistemas de salud para disuadir a los pacientes de consultar a las urgencias y ambulatorios solicitando testearse para COVID-19 (por ejemplo en caso de síntomas generales leves que no necesitan atención médica).
• Muchos centros han implementado puntos de testeo tipo “drive-thru”, lo que evita exponer a otros pacientes de las urgencias. El hecho de que esos puntos estén ubicados en exteriores además asegura una adecuada ventilación. 

Alta a domicilio:

• La gran mayoría de los pacientes con COVID-19 se recuperarán espontáneamente, sin requerir atención médica (estimado un 80%).
• Los pacientes con síntomas leves generalmente pueden ser dados de alta a su domicilio, con instrucciones de aislamiento. Esto debe ser decidido en coordinación con los sistemas de salud locales, que pueden hacerse cargo del seguimiento.
• Factores que apoyan el alta a domicilio:
  • La capacidad de comprender e implementar el aislamiento domiciliario (por ejemplo disponer de dormitorio y baño separado).
  • Capacidad de reconsultar o solicitar asistencia en caso de deterioro.
  • No convivir con personas con alto riesgo de complicaciones en caso de contagio intradomiciliario (ej adultos mayores, embarazadas, o personas con comoribilidades significativas).
  • Ausencia de hipoxemia, infiltrados en la radiografía de tórax, u otras indicaciones habituales de hospitalización.
• Para mayor información, consultar las guías del CDC respecto a la disposición de los pacientes con COVID-19 en estos enlaces: (1) para hospitalización y (2) para alta a domicilio.