Una de las situaciones más difíciles que puede suceder en la urgencia es no poder intubar y no poder ventilar a un paciente. Esta situación poco frecuente, requiere que los médicos que se desempeñan en servicios de urgencia, sepan reconocerla, logren actuar en forma acorde y logren salvar la situación y en consecuencia la vida del paciente.

A raíz de un caso sucedido en nuestro Hospital, decidimos realizar una revisión sobre el manejo infraglótico de la vía aérea.

 

1. Definición (1)

Cricotiroidotomía: “Crear apertura en el espacio entre el borde antero inferior de cartílago tiroides y el anterosuperior del cartílago cricoides para lograr acceso a vía aérea infraglótica”

 

2. Epidemiología (2,3,4)

CICO es una situación denominada “Cant’ intubate, can’t Oxigenate”, es decir no puedo intubar, no puedo oxigenar y es lo que nos lleva a requerir manejo quirúrgico de vía aérea.

• CICO poco frecuente
•  0,01-2 cada 10.000 anestesias
• 1/50000 pacientes
• En Servicio de Urgencia sería algo más frecuente, del orden de 1/500 O 1/100

El éxito de este procedimiento es bajo del orden de 36%. Se ha visto que el principal problema sería la inhabilidad para identificar la membrana cricotiroídea.

La British Airway Society publicó el año 2015 las guías para el manejo de la vía aérea difícil no anticipada. Se recomienda leer esta guía y también la guía de la  ASA de vía aérea difícil (Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:XX–XX).

En este documento se expone el algoritmo de la British Airway Society ya que nos parece más simple y esquemático.

Divide el manejo de vía aérea difícil en planes de A a D, profundizando su complejidad, desde intubación endotraqueal, dispositivo supraglótico, ventilación con bolsa y máscara y finalmente llegando a plan D que es un acceso de emergencia a vía aérea por cuello, es decir, cricotiroidotomía.

3. Algoritmo (5)

4.Anatomía (1,2)

La membrana cricotiroídea está compuesta principalmente por tejido elástico amarillo. En promedio se encuentra 8 mm profundidad, tiene 9 mm altura, 30 mm ancho y se conecta al cartílago tiroides por superior y el cartílago cricoides por inferior.

Consiste en una porción triangular, gruesa, central y dos porciones laterales, localizadas directamente sobre la mucosa laríngea.

Las cuerdas vocales se encuentran 10 o más mm sobre el espacio cricotiroídeo.

La arteria cricotiroídea superior puede cruzar en forma horizontal el tercio superior en la membrana. Las venas pueden ser encontradas en fascia pre traqueal y cervical superficial.

Pero, ¿como localizo membrana cricotiroídea?

A El dedo índice y pulgar deben sujetar porción superior de laringe y moverla de lado a lado. “Sacudida traqueal”
B Luego, índice y pulgar deben bajar por lámina tiroidea
C dedo pulgar y medio, se localizan en cartílago cricoides, con el dedo índice palpando
membrana cricotiroidea.

5. Ecografía

Otra manera de localizar la membrana es mediante ecografía (3,7,8)
La utilidad de la ecografía en la localización de membrana cricotiroídea es que entrega la posibilidad de generar menos daño traqueal al realizar cricotiroidotomía, permite 100% de éxito en personal entrenado y la mantención de habilidad puede durar más de 6 meses.

Se recomienda realizarla a:

• Todo paciente previo a inducción anestésica
• Si tiempo lo permite, pacientes con compromiso de conciencia
• Previo a extubar paciente con V.A difícil

Principios generales de la ecografía:
-Utilizar transductor líneal (vascular)
-EL cartílago se observa hipoecoico
-La interfase aire-mucosa se observa hiperecoica
-Puede observarse en eje transverso o longitudinal

T: cartílago tiroides
C: cricoides
Asteriscos: anillos traqueales
Flechas: interfase aire mucosa

 

6. Cuándo realizar cricotiroidotomía

INDICACIONES	CONTRAINDICACIONES
VA difícil anticipada	Sin contraindicaciones
Entrega de oxígeno en forma electiva infraglótica
Obstrucción vía aérea supraglótica
“No puedo intubar-No puedo oxigenar”

8. Clasificación (1, 2)

1. Jet ventilation o ventilación jet transtraqueal por catéter

Ante situación de no puedo intubar, no puedo ventilar, se debe aportar oxígeno a paciente. Lo más expedito y con menor riesgo de trauma es catéter + jet transtraqueal. Permite salvar la situación inicial y posteriormente realizar una vía aérea quirúrgica con calma.
Éxito cercano al 100% en manos entrenadas siempre y cuando cuelo no tenga masas y membrana cricotiroidea sea palpable.
Existen 2 tipos de catéteres para VJTT

1. Cook: 6 frenc, longitud 5 o 7,5 cm. Posee un anillado que le da rigidez y conector luer look
2. Ravussin de la empresa VBM con 3 tamaños 13,14 y 16 G (pediátrico), posee aleta de fijación y doble conexión luer look.

Técnica

• Extensión cuello
• Antisepsia piel
• Palpar mb. Cricotiroidea
• Puncionar membrana en dirección a caudal 45º
• Trocar adosado a jeringa con suero o aire
• Aspirar aire à confirmación
• Avanzar catéter en tráquea
• Retirar trocar de inserción
• Conectar al sistema de Jet Ventilation

EL sistema de ventilación debe ser efectivo por lo que la fuente de oxígeno debe ser de alta presión con método seguro para administrarlo.

Los dispositivos para la administración e oxígeno de alto flujo pueden ser:

1. Manujet III (VBM )
2. Modulador de oxígeno ENK “Hand Jet ventilator” (Cook)

Complicaciones: principal es que no se conoce con exactitud el volumen de oxígeno administrado ni la presión de vía aérea obtenida. EL barotrauma es la principal complicación que va desde el 10 al 20%.
Otras complicaciones: hemorragia o hematoma, acodadura del catéter desplazamiento catéter o falsa vía, punción esofágica, hemoptisis e infección.

En el siguiente link está un video que explica técnica de inserción:
https://www.youtube.com/watch?v=6LDEMmOcSB8

2. Percutáneas

1. Percutáneas- Melker (Cook)

Utilizando técnica de Seldinger, se introduce cánula de cricotirotomía que puede o no tener cuff. Existen set listos que vienen con jeringa, aguja introductora de 18 G, guía metálica, hoja de bisturí y un dilatador curvo.
Procedimiento:

• Puncionar membrana cricotiroídea
• Avanzar guía metálica hacia caudal
• Colocar guía y retirar trócar
• Agrandar sitio de punción con bisturí en forma vertical (disminuye posibilidad de hemorragia)
• Pasar dilatador y cánula de cricotirotomía sobre guía en dirección caudal hasta perder resistencia o que cuff se introduzca en tráquea
• Remover dilatador y la guía, acomodar cánula en tráquea
• Inflar cuff y fijar cánula al cuello.

Curva de aprendizaje 5 a 10 inserciones
Video: https://www.youtube.com/watch?v=R9l3H5Q6-SY

2. Percutáneas- Quicktrach (VBM)

• Existe el Quicktrach I (diámetros de 1,5, 2 y 4 mm)
  y el Quicktrach II (diámetro de 4mm)
• Con y sin cuff
• “stopper” para limitar profundidad de inserción
• Sistema de fijación a cuello
• Punción de membrana
• Extraer aire
• Extraer stopper
• Extraer trócar y jeringa
• Avanzar dispositivo
• Fijar

3. Percutaneas –Portex PCK

• Set prearmado
• Bisturí y jeringa 10 cc
• Aguja de Veress
• Indicador rojo que desaparece al contacto con tráquea
• 30 s demora en inserción

3. Quirúrgicas (5).

Si no se disponen de los dispositivos anteriores, es un método fácil y seguro para asegurar la vía aérea. Existen diferentes técnicas pero no hay evidencias de la superioridad de una sobre la otra. No se debe intentar sin bloqueo neuromuscular. Mientras se realiza, debe administrarse O2 al 100% por vía aérea alta.

Se debe identificar membrana con la “sacudida laríngea” explicada anteriormente.

Equipo necesario:

• Bisturí, idealmente hoja 10
• Bougie con punta curva
• Tubo endotraqueal con cuff, número 6.0.

Posición del paciente:

• Extensión del cuello. Puede colocarse almohada bajo los hombros cosa de que cuello se extienda y cabeza caiga.

Técnica (insición, girar, bougie, tubo)

• Mientras se intenta, siempre seguir con intentos de oxigenación de rescate
• Técnica descrita para diestros, si es zurdo, invertir lados descritos
• Colocarse a la izquierda del paciente
• Realizar sacudida laríngea para identificar la anatomía laríngea
• Estabilizar laringe con mano izquierda
• Con índice izquierdo, identificar membrana cricotiroidea
• EN mano derecha sujerar bisturí, realizar incisión transversa, atravesando piel y membrana cricotiroidea, con el lado cortante de bisturí apuntando hacia operador.
• Mantener bisturí paralelo a la piel y girarlo 90º de tal manera que borde afilado apunte a hacia caudal (hacia los pies)
• Cambiar de manos, sujetando bisturí con mano izquierda
• Mantener tracción suave, realizando tensión con bisturí hacia operador, manteniéndolo vertical a la piel. (Buscar que se forme apertura triangular en la piel)
• Tomar Bougie con mano derecha
• Sujetar bougie paralelo al piso, en ángulo derecho de la traquea. Deslizar la punta acodada por el lado del bisturí alejándola de uno hacia la tráquea.
• Rotar y alinear el bougie en la tráquea del paciente y avanzar gentilmente 10-15 cm
• Remover el bisturí
• Con mano izquierda estabilizar tráquea y la tensión de la piel.
• Insertar tubo endotraqueal Nº6 lubricado previamente, en bougie
• Rotar Tubo endotraquel en bougie a medida que avanza. Evitar avance excesivo e intubación monobronquial.
• Remover el bougie
• Inflar cuff, confirmar ventilación con capnografía
• Asegurar el tubo
• Si no es exitoso, se procede a la técnica bisturí, dedo, bougie

 

Técnica bisturí-dedo-bisturí

• Mantener pasos de técnica anterior
• Si se dispone de ecógrsafo, utilziarlo para ayudar a identificar anatomía
• Realizar insición 8-10cm, línea media en forma vertical, de caudal a cefálico.
• Realizar disección con los dedos de ambas manos, para separar tejidos, identificando y estabilizando laringe con mano izquierda
• Realizar técnica de bisturí descrita previamente

Puede parecer complejo, pero con un video explicativo se entiende mejor los pasos anteriores
https://www.youtube.com/watch?v=SbhEyGIf9Y4

Tabla comparativa: (9)

CRICOTIROIDOTOMÍA POR PUNCIÓN	CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
Simple y rápida	Mayor riesgo hemorragia
Equipo especial	Sistema de ventilación es más fácil, puede conectarse a bolsa máscara o ventilador mecánico
Requiere equipo de ventilación de alta presión	Mejor ventilación y oxigenación que un cateter
No es vía aérea definitiva	Puede ser aspirado a nivel supraglótico
Si existe obstrucción de vía aérea superior, existe posibilidad de barotrauma	Si no hay complicaciones, es vía aérea definitiva.
	Útil en obstrucciones supraglóticas VA
	No se recomienda menores de 8 años por riesgo de daño de cartílago cricoides.

4. INTUBACIÓN RETRÓGRADA

• Inserción de TOT asistida por una guía
• Guía ingresa a través de membrana cricotiroídea en direción cefálica
• Guía dirige inserción de tubo
• Utilizada:
  • No se dispone de fibrobroncoscopio
  • Utilidad limitada por secreciones o sangre y no permite visualización de glotis
• Riesgos: similares a cricotoroidotomía

8. COMPLICACIONES (1)

PRECOCES	TARDÍAS
Sangrado	Estenosis traqueal y subglótica
Colocación infructuosa	Aspiración
Perforación traqueal posterior	Alteración de la deglución
Neumotórax/enfisema subcutáneo	Fístula traqueo-esofágica
Obstrucción de vía aérea	Cambios en la voz
Daño a cuerdas vocales	Infección
Aspiración	Hemorragia tardía
Fractura cartílago laríngeos	Estoma
Perforación orofaríngea/mediastinal	Traqueomalacia

 

9. Bibliografía

1. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 8 Number 5 2008
2. Chilen antest 2010; 39: 158-166
3. British Journal of Anaesthesia,2016, 1-10
4. Report and findings of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists
5. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827–48 (2015)
6. British Journal of Anaesthesia115 (6): 827-48 (2015).
7. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact
8. Focused ultrasound for airway management. Philips Tutorial
9. Manual curso EMIVA 1ra Edición. Capítulo 13: VA quirúrgica